RT. 01 RW.

01 KELURAHAN PANARUNG
KECAMATAN PAHANDUT
ALAMAT : JL.BANDARA UTAMA DUA
PALANGKA RAYA

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : ....../..... RT 01/ RW 01 / Pahandut,Bandara Utama Dua

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 01, RW 01 Kelurahan Panarung , Kecmatan
Pahandut Kota Palangka Raya, dengan ini menerangka bahwa :
1. Nama Lengkap : ..................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..................................................................................
4. Agama : ..................................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
6. Pekerjaan : ..................................................................................
7. Nama Ayah : ..................................................................................
8. Nama Ibu : ..................................................................................
9. Nomor Kartu Penduduk (KTP) : ..................................................................................
10. Nomor Telepon / HP : ..................................................................................
11. Alamat Tinggal : ..................................................................................

Adalah benar belum menikah ( Gadis/Prajaka) yang bertempat tinggal di lingkungan RT 01/
RW 01 Kelurahan Panarung, Kecamatan Pahandut , Palangka Raya.

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterengan yang sebenarnya dari yang
bersangkutan dan diberikan untuk di pergunakan sebagaimana semestinya.

Palangka Raya:.........................

Ketua RT 01/RW 01

( )