RUKUN TETANGGA RT 001 RUKUN WARGA RW 009

PERUMAHAN KOTA LEGENDA DUKUH BIMA

KELURAHAN LAMBANGSARI KECAMATAN TAMBUN SELATAN
KABUPATEN BEKASI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …../Jt/II/3/013/002/…./2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, pengurus RT 001 RW 009 Kelurahan Lambangsari
Kecamatan Tambun Selatan, dengan ini menerangkan ;
Nama :…………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat, Tgl Lahir :…………………………………………………………………
No. KTP :…………………………………………………………………
Kewarganegaraan :…………………………………………………………………
Agama :…………………………………………………………………
Alamat Asal :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Bahwa yang namanya diatas benar berdomisili di wilayah kami, kontrak/kos/tinggal

dirumah : Bapak/Ibu ……………………………………………………………………………….
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan ……………………………………………….....

Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan bertempat tinggal di
wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.

Demikian surat keterangan domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bekasi, …………………………20…
Ketua RW 009 Ketua RT 001

Solikhin Arief Fachrin