SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Tanda Pengenal :
Alamat :

Memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Tanda Pengenal :
Alamat :

Untuk pengurusan mutasi kendaraan roda empat dengan rincian sebagai berikut :

 Atas Nama :
 No. Polisi :
 Merk / Type :
 Tahun Pembuatan :
 Warna KB :
 No. Rangka :
 No. Mesin :

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Tanjungpinang, XX XXX XXXX

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX