SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor identitas :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. Telp :

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama :
Nomor identitas :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. Telp :

Untuk kepengurusan perpanjangan pajak dan mutasi kendaraan bermotor roda empat :
Merk :
Tipe :
Warna :
Nomor rangka :
Nomor mesin :

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun

Kupang, 4 Februari 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,