BORANG PERMOHONAN KEANGGOTAAN

KOPERASI GENERASI GEMILANG BUKIT SERAMPANG

BERHAD
No. Daftar J-5-1398/ Tarikh Daftar 29 September 2017

Maklumat Pemohon
Nama Penuh (Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan
Tarikh Lahir
Jantina
Kelulusan Tertinggi

Alamat Kediaman

Poskod
No. Telefon (Rumah)
No. Telefon (Bimbit)
Pekerjaan

Nama dan Alamat Majikan

Maklumat Saksi
Nama Penuh (Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan
Alamat
No. Telefon

Perakuan Pemohonan

i) Dengan ini, saya seperti nama di atas mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan
mengenai diri saya adalah benar serta dibuaat dengan penuh kerelaan. Saya juga bersetuju untuk
mematuhi segala peruntukan Undang-undang yang telah ditetapkan oleh Suruhanjaya Koperasi
Malaysia.

ii) Saya juga bersetuju untuk mendermakan Modal Syer dan dividen saya ke Akaun Kumpulan
Wang Kebajikan Am sekiranya saya tidak membuat tuntutan selepas diwartakan oleh pihak
pengurusan koperasi

…………………………………… .....……………………………….
Tandatangan Pemohon Tandatangan Saksi

Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PERMOHONAN KEANGGOTAAN

Untuk Kegunaan Pejabat

Pemohonan ini telah dibincangkan dalam Mesyuarat Lembaga bertarikh …………………………. dan
dengan ini, permohonan ini *DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

(*potong yang tidak berkenaan)

Modal Syer Permulaan : ……………………….

No. Keanggotaan : ……………………….
Mulai Tarikh : ……………………….

…………………………………… .....……………………………….
Tandatangan Setiausaha Tandatangan Pengerusi
Cop
Rasmi
Nama : Nama :
Koperasi
Tarikh : Tarikh :