PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN SEBERANG ULU II KELURAHAN 16 ULU

RUKU TETANGGA (RT) 71 RW 16

JALAN KH BALKHI LRG BANTEN VI RT.71 RW.16 KEL. 16 ULU PALEMBANG

SURAT PENGANTAR
No :……../……./RT.071.RW.16/16.U.SU.II/20…..

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.071 RW.016 Kelurahan 16 Ulu Kecamatan
Seberang Ulu II Palembang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Status : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
No. KK/KTP : ……………………………………………………………………..
Alamat : Jl. KH Balkhi Banten VI RT.071 RW.16 Kel. 16 Ulu
Kec. Seberang Ulu II Palembang
Adalah benar penduduk berdomisili pada alamat tersebut diatas hingga sekarang, Surat
Pengantar ini diberikan untuk keperluan :
1. Pembuatan / Memperpanjang KTP 5. Surat Pengantar SKCK
2. Pembuatan KK 6. Surat Keterangan Lahir/Meninggal
3. Surat Keterangan Tidak Mampu 7. Surat Keterangan Belum Nikah
4. Surat Keterangan Pindah 8. Surat izin Nikah /NA
9. …………………………………………………...

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang, ……………………….20……
KETUA RT71 RW.16

RUSDI