SURAT IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ayah :………………………………………………………................................
Nama Ibu : ………………………………………………………...............................
Tempat/tgl lahir Ayah : ………………………………………………………...............................
No. KTP Ayah/Ibu : ………………………………………………………...............................
Pekerjaan Ayah/Ibu : ………………………………………………………...............................
Alamat : ………………………………………………………...............................
………………………………………………………...............................
adalah orangtua / wali*) dari :
Nama : ……………………………………………………..….............................
Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………...........................
No. KTP : …………………………………………………………...........................
Status perkawinan : …………………………………………………………...........................
Hubungan keluarga : ………………………………………………………..............................
Menyatakan dengan ikhlas memberikan ijin kepada anak yang tersebut di atas untuk mengikuti pemagangan /
pelatihan kerja di Jepang selama 3 (tiga) tahun, yang difasilitasi oleh :
LPK BANGKIT INDONESIA
Alamat : JL. KH. Abdullah Syafi’I Blok A No 24B Rt/Rw 001/003 Tebet 12830
Telepon : 021 – 2283 7398

Demikian surat ijin keluarga ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

……………, ……………………….
Mengetahui Yang Memberi Ijin
Lurah / RT / RW Orang tua / Wali

materai

(………………………….) (………………………….)

*) Coret yang tidak perlu