SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :…………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………...
Alamat :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. Handphone :…………………………………………………………………………

Selaku Orang Tua/Wali dari

Nama :…………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………...
Kelas :…………………………………………………………………………

Dengan ini *mengizinkan/tidak mengizinkan putra/i kami untuk menjadi panitia

kegiatan ANGKASA’4, serta memberikan izin putra/i kami mengikuti seluruh rangkaian
kegiatan rapat dan lainnya selama menjadi panitia ANGKASA’4.

..……………………
Orang Tua/Wali

(………………..)

*Coret yang tidak perlu