SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No HP :…………………………………………………………….…

Sebagai Orang Tua / Wali * dari Mahasiswa/i :

Nama : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………

Prodi : ……………………………………………………………

Hubungan : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. *Memberikan Izin / Tidak Memberikan Izin kepada anak saya, sebagaimana
identitas diatas untuk mengikuti kegiatan luring di dalam atau di luar kampus STIKes
BTH Tasikmalaya sesuai agenda Prodi D III Keperawatan STIKes BTH
Tasikmalaya.
2. Bersedia mendukung sesuai kapasitas saya dalam menjalankan semua protokol
kesehatan yang ditetapkan pihak STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya dan pihak
lahan praktek.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kejadian yang tidak diharapkan, maka saya selaku
orang tua / wali bersedia bertanggung jawab dan tidak akan menyalahkan dan / atau
menuntut pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, serta
tanpa tekanan dari pihak manapun.

………………………..,...................... 2021
Orang Tua / Wali

Materai
10000

*) coret yang tidak perlu