ORGANISASI SISWA INTRASEKOLAH (OSIS)

SMA NEGERI 1 CISOLOK

Jl. Raya Cikelat km. 3 Wangunsari Kec. Cisolok Kab. Sukabumi

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : …………………………………………………………………………
tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
no telepon : …………………………………………………………………………

Selaku Orang Tua/ Wali dari :

Nama : …………………………………………………………………………
kelas : …………………………………………………………………………
tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
no telepon : …………………………………………………………………………
motto : …………………………………………………………………………

Dengan ini *mengizinkan / tidak mengizinkan putra/i kami untuk mendaftar sebagai Calon Pengurus OSIS
SMA Negeri 1 Cisolok Periode 2021/2022, serta memberikan izin putra/i kami mengikuti program rangkaian
seleksi lainnya sesuai aturan yang berlaku sebagai pengurus apabila terpilih.

Tidak mengizinkan dengan alasan :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

,_ Agustus 2021
Orang Tua/ Wali

(……………………………………..)
(*) Coret yang tidak perlu