SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI SAKA BAHARI KOTA BONTANG

Yang bertanda tanga di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………

Yang bertindak sebagai Orang Tua/Wali dari :

Nama : …………………………………………………………
No. KTA : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………
Gugus Depan : …………………………………………………………
Pangkalan : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan memberikan izin dan dukungan sepenuhnya kepada anak
kami tersebut di atas untuk mengikuti gerakan pramuka SAKA Bahari Kota Bontang
Demikian surat ini di saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Bontang,……………………….2024
Orang Tua/Wali

(…………………………………….)