SURAT IZIN ORANG TUA/ SUAMI/ ISTRI/ WALI

No Surat : …………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/ suami/ istri/ wali :

Nama : ……………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………………………………….
No. Tlp : ……………………………………………………………………………………….
Memberi izin untuk bekerja ke luar negeri kepada anak/ suami/ istri/ dengan nama sbb :

Nama : ……………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tnggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
No. Tlp : ……………………………………………………………………………………….

Untuk bekerja ke Malaysia melalui PT. BUMI MAS ANTARNUSA sesuai engan syarat dan
ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat izin dan pernyataan ini saya buat, dibaca dan dimengerti serta
ditandatangani tanpa tekanan dari pihak manapun.

…………….., …………………………………... 2023

CTKI Orang tua/ wali/ suami/ istri

( ) ( )

Mengetahui

Kepala Desa/ Lurah : …………………………

( )