DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : ……………………………………….................
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………….................
NIP :
………………………………………................
.
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………................
.
Unit Organisasi : ……………………………………….................
Alamat Rumah : ……………………………………….................
Alamat Pensiun : ……………………………………….................

Susunan Keluarga yang masih menjadi tanggungan

Tempat/Tgl Pekerjaan
NO Nama Tgl Nikah Ket
Lahir /Sekolah
1.

….

dst

Demikian Daftar susunan keluarga ini saya buat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ………………
Mengetahui ;
Lurah/Desa Setempat

(………………………)