PERUMAHAN PURI MALAKA

RT 04 / RW IX
Kelurahan Tiban Baru - Kec. Sekupang - Kota Batam

SURAT PERNYATAAN DATA PENGHUNI

Puri Malaka Blok…………No
No. Telp/HP : ……………..

Yang bertanda tangan dibawah ini sebagai kepala keluarga :

Nama :………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………..
Status Rumah :………………………………………………………..
Kewarganegaraan :………………………………………………………..
No. KTP/ Identitas :………………………………………………………..

Menyatakan Bahwa :
a. Penghuni rumah dengan alamat di atas adalah dibawah tanggung jawab saya
b. Akan mematuhi peraturan yang berlaku di RT 04 / RW IX Puri Malaka, Yakni :
1. Setiap Penghuni baru wajib melapor ke RT setempat.
2. Penghuni tidak boleh berlainan jenis, kecuali ada ikatan keluarga atau
telah menikah ( Menyerahkan foto copy surat nikah ).
3. Tamu lebih dari 1 X 24 jam, agar melapor ke ketua RT setempat.
4. Memperhatikan etika dan waktu bertamu.

Adapun daftar penghuni rumah adalah sebagai berikut :

 PERUMAHAN PURI MALAKA
RT 04 / RW IX
Kelurahan Tiban Baru - Kec. Sekupang - Kota Batam

SURAT PERNYATAAN DATA PENGHUNI

Puri Malaka Blok…………………..
No. Telp/HP : ……………..

Yang bertanda tangan dibawah ini sebagai kepala keluarga :

Nama :
Pekerjaan :
Status Rumah :
Kewarganegaraan :
No. KTP/ Identitas :

Menyatakan Bahwa :
a. Penghuni rumah dengan alamat di atas adalah dibawah tanggung jawab saya
b. Akan mematuhi peraturan yang berlaku di RT 04 / RW IX Puri Malaka, Yakni :
1. Setiap Penghuni baru wajib melapor ke RT setempat.
2. Penghuni tidak boleh berlainan jenis, kecuali ada ikatan keluarga atau
telah menikah ( Menyerahkan foto copy surat nikah ).
3. Tamu lebih dari 1 X 24 jam, agar melapor ke ketua RT setempat.
4. Memperhatikan etika dan waktu bertamu.

Adapun daftar penghuni rumah adalah sebagai berikut :

Status
No Nama L/P Tpt/tgl/lahir Dalam Agama No.Identitas
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
Laki-laki ( L ), Perempuan ( P )

Catatan: Agar melampirkan fotocopy KTP Kepala Keluarga, KK dan Buku Nikah

Diketahui oleh Batam,

Pembuat Pernyataan,

( FAHKRIZAL ) ( )
Ketua RT IV
PEMERINTAH KOTA BATAM
KECAMATAN SEKUPANG Lembar 1 : Pemohon
KELURAHAN TIBAN BARU Lembar 2 : RT
WILAYAH : RW……………/RT……….

SURAT KETERANGAN
NOMOR : / RT /RW /2010

Ketua RT. / RW………. Kelurahan tiban baru kecamatan sekupang, dengan ini menerangan bahwa nama
tersebut dibawah ini :

01. N a m a :………………………………………………………………………………………….
02. Tempat/\/TGL.Lahir :………………………………………………………………………………………….
03. Agama :………………………………………………………………………………………….
04. Pendidikan :………………………………………………………………………………………….
05. Pekerjaan :………………………………………………………………………………………….
06. Kewarganegaraan :………………………………………………………………………………………….
07. Jenis Kelamin :………………………………………………………………………………………….
08. Status Perkawinan :………………………………………………………………………………………….
09. Alamat :………………………………………………………………………………………….
10. Nomor KTP :………………………………………………………………………………………….
11. Nomor KK :………………………………………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN INI DIBERIKAN UNTUK KEPERLUAN

…………………………………………………………………………………….

Berhubung keperluan yang bersangkutan untuk pengurusan surat menyurat, dimohon kepada Pejabat yang
berwenang untuk dapat memberikan bantuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam,……………………….2010

KETUA RW…………. KETUA RT