SURAT KETERANGAN
Nomor : /RT/RT.04/RW.039/20
Yang bertandatangan di bawah ini, pengurus RT.04 RW.039 Perumahan Marbella Residence Kelurahan
Belian Kecamatan Batam Kota, dengan ini Menerangkan :
Nama : .............................................................................................................................
NIK : .............................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................................................................
Alamat di KTP : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Alamat Sekarang : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Status Perkawinan : .............................................................................................................................
Agama : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dalam sekali pengurusan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Batam,……………………..20
Diketahui Oleh : Keluarkan Oleh :
Ketua RW.039 Ketua RT. 04