Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BATAM

KECAMATAN BATAM KOTA, KELURAHAN BELIAN


RT.04 RW.039 CLUSTER MARBELLA RESIDENCE

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RT/RT.04/RW.039/20

Yang bertandatangan di bawah ini, pengurus RT.04 RW.039 Perumahan Marbella Residence Kelurahan
Belian Kecamatan Batam Kota, dengan ini Menerangkan :

Nama : .............................................................................................................................
NIK : .............................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................................................................
Alamat di KTP : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Alamat Sekarang : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Status Perkawinan : .............................................................................................................................
Agama : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................

Menerangkan nama tersebut penduduk di perumahan Marbella Residence yang beralamat di


Blok ....... No........ RT.04 RW.039 Kelurahan Belian Kec. Batam Kota, keterangan ini dipergunakan untuk :

1. Pembuatan KTP/KK 10. Keterangan Tidak Mampu


2. Perpanjang KTP 11. Surat Kehilangan
3. Surat Domisili 12. Surat Pindah
4. Kredit Usaha 13. Surat Nikah
5. Izin Usaha 14. Akte Lahir
6. Surat Jalan 15. Surat Kematian
7. Catatan Kepolisian 16. Mendirikan Bangunan
8. Jual Beli Rumah/Ruko/Tanah 17. Renovasi Rumah
9. Pengurusan SKCK 18. …………………………..

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dalam sekali pengurusan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batam,……………………..20
Diketahui Oleh : Keluarkan Oleh :
Ketua RW.039 Ketua RT. 04

Ketua RW.039 Ketua RT. 04

Anda mungkin juga menyukai