KETUA RT . 06 / RW .

VIII
KELURAHAN BALOI PERMAI - KECAMATAN BATAM KOTA
KOTA BATAM
PERUMAHAN TAMAN MEDITRANIA
KODE POS: 29463

SURAT KETERANGAN
NO : ... / RT . / RW . VIII / / .
Ketua Rukun Tetangga . / Rukun Warga VII Perum Meditrania Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

1. Nama Lengkap : .....................................................................

2. Jenis Kelamin : .....................................................................

3. Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................

4. Nama Ibu Kandung : .....................................................................

5. Nama Ayah Kandung : .....................................................................

6. Alamat Sekarang : Perumahan Mediterania Blok ..... No .....

7. Kewarganegaraan : WNI WNA

8. Agama : Islam Kristen Khatolik Budha Hindu

9. Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA D-3 S-1 S-2

10. Pekerjaan : Swasta BUMN PNS W.Usaha Ibu Rumah Tangga

11. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati

12. NO KTP/SIM/Passport : .............................................................................

13. No Kartu Keluarga :

Adalah benar penduduk RT . / RW . VIII Perumahan Meditrania Kelurahan Baloi Permai Kecamatan Batam
Kota.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :

Pembuatan KK Surat Kematian

Pembuatan KTP Surat Pengantar Nikah

Surat Pengantar Kelahiran Surat Keterangan Domisili

Surat Keterangan Usaha Surat Domisili Usaha

Surat Pengantar Pindah Surat Pengantar Tidak Mampu (SPTM)

Surat Ket. Perubahan Data ...................................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk 1 (satu) kali pengurusan.

Batam, .............................
Mengetahui, Ketua RT .
Ketua RW . VII

(Kasiman S) ( )