PT TASPEN (PERSERO)

Kantor Cabang Serang

Jl.KH.Abdul Fatah Hasan No.80
Telp.(0254) 202106, 202107 Faksimile.(0254) 200865

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN

1. NAMA LENGKAP Ghema Nusa Persada

: …………………………………………………………
198704222022211007
2. NOMOR INDUK PEGAWAI: ………………………………………………………...
3. TEMPAT / TGL. LAHIR Jakarta, 22 April 1987
: …………………………………………………………
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
01 Februari 2022
5. MULAI DIANGKAT CPNS : ………………………………………………………..
6. NAMA INSTANSI Pemerintah Provinsi Banten
: …………………………………………………………
Rp. 2.966.500 / Gol IX – Ahli Pratama
7. GAJI POKOK / PANGKAT : …………………………………………………………
8. TMT GAJI POKOK 01 Juli 2022
: …………………………………………………………
2
9. JUMLAH TERTUNJANG : …………………………………………………………
10. BATAS USIA PENSIUN 60 Tahun
: …………………………………………………………
-
11. SUSUNAN KELUARGA : SUAMI / ISTRI PNS DENGAN NIP : ……………….

NO. NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TGL. LAHIR TGL NIKAH

1 Annisa Putri Persada 16 Februari 2011
2 Ar Rasyid Banyu Biru Persada 15 Maret 2013

12. KARTU TASPEN : MEMILIKI/TIDAK MEMILIKI, TGL CETAK /…./…

13. ALAMAT SEKARANG Bunga IV Blok B 13
: JL/KP. ……...…………………..No….. 10 RT. 011 06
… RW. …..
Pondok Aren
KEL : …………..………….. KEC. …………………….. Pondok Aren
Tangerang Selatan - Banten
KAB./ PROV.: ………………………………………..….
14. NO. TELP / HP 089637748248
: …………………………….
15. NOMOR e-KTP 3674032204870003
: …………………………….

Tangerang Selatan, 06 Oktober 20 ……

......……….............…………… 22

MENGETAHUI
KEPALA, NAMA PEGAWAI,

( Drs. H. Agus Hendrawan, M. Pd ) ( Ghema Nusa Persada, S. Kom., M. TI )

NIP. 19650615199111 1001 NIP. 198704222022211007

Lampiran :
1. Surat Pengantar dari Instansi
2. Fotocopy SK Calon Pegawai (80%)
3. Fotocopy SPMT (CPNS diatas Tahun 2000)
4. Fotocopy SK Terakhir