DEWAN PIMPINAN DAERAH PROPINSI BANTEN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN
GABUNGAN ANAK INDONESIA BERSATU (GAIB) 212
Jl. Raya Labuan Km 12 Cibodas-Cisaniri Kec. Cipecang Kab. Pandeglang Banten-4227 tlp. 082312649389

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GAIB 212

1. NO. REGISTRASI KARTU ANGGOTA

2. KODE WILAYAH

Nama : …………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………..

Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………......

Pekerjaan : …………………………………………………………………..

Alamat : Kp …………………………………… RT …….. RW ……….

Desa/Kel ……………….. Kecamatan ………………………..

Kab/Kota …………………………………… Propinsi Banten

Telp./Hp. ………………………………… Email ……………………………………………...........

Dengan ini saya sanggup dan menyetujui untuk menjadi pengurus/Anggota ORMAS GABUNGAN
ANAK INDONESIA BERSATU (GAIB) 212, tanpa ada paksaan atas kesadaran saya sendiri dan
saya ada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan saya akan mematuhi aturan yang telah di
buat berdasarkan AD/ART ORMAS GAIB 212.

…………………………………………………..

TTD.

…………………………………

Catatan :
1. Fotocopy KTP 3 lembar
2. Pas Foto ukuran 2X3 Sebanyak 3 lembar