Lembaga Persaudaraan Beladiri

Pernafasan Inti Tenaga Dalam & Penyembuhan

Indonesia (CABANG KLATEN)

YAYASAN PADEPOKAN LINDU AJI INDONESIA
SK. MENKUMHAM RI No. : AHU-1674.AH.01.04. NPWP : 02.782.246.9-532.000
Badan Hukum Lembaga No :01/09/11/2009 TPN :33/2009/PN.SKH
Sekretariat : Kemit RT. 02 RW. 04 Kwaren, Ngawen, Klaten
Telp (0272) 3114049 HP. 081 2264 8239

BIODATA ANGGOTA

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
No. Tlp/ HP : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Status : Berkeluarga/Belum {coret yang tidak perlu}
WSP Cabang : …………………................/ Ranting.............………………

Klaten, ......................20..

Ketua WS Pamungkas
Cabang Klaten
FOTO

(M a r y o n o, S. Pd)
 Lembaga Persaudaraan Beladiri
Pernafasan Inti Tenaga Dalam & Penyembuhan

Indonesia (CABANG KLATEN)

YAYASAN PADEPOKAN LINDU AJI INDONESIA
SK. MENKUMHAM RI No. : AHU-1674.AH.01.04. NPWP : 02.782.246.9-532.000
Badan Hukum Lembaga No :01/09/11/2009 TPN :33/2009/PN.SKH
Sekretariat : Kemit RT. 02 RW. 04 Kwaren, Ngawen, Klaten
Telp (0272) 3114049 HP. 081 2264 8239

Anggota Penerima

(...............................) (..................................)

KWITANSI WS PAMUNGKAS INDONESIA

Diterima dari : ………………………………………………………………

Uang Sejumlah : ………………………………………………………………
Guna : ………………………………………………………………

Tanggal dan Paraf Penerima

Rp. : ............................................................
 Lembaga Persaudaraan Beladiri
Pernafasan Inti Tenaga Dalam & Penyembuhan

Indonesia (CABANG KLATEN)

YAYASAN PADEPOKAN LINDU AJI INDONESIA
SK. MENKUMHAM RI No. : AHU-1674.AH.01.04. NPWP : 02.782.246.9-532.000
Badan Hukum Lembaga No :01/09/11/2009 TPN :33/2009/PN.SKH
Sekretariat : Kemit RT. 02 RW. 04 Kwaren, Ngawen, Klaten
Telp (0272) 3114049 HP. 081 2264 8239