Berita Acara Pengajuan DTKS Bantuan Program Sembako

Kelurahan Pintu Air Kecamatan Rangkui

Kota Pangkalpinang

Pada Hari ……………….Tanggal …Bulan ………………..Tahun…………..

Bertempat di Kantor Lurah Pintu Air Kec. Rangkui Kota Pangkalpinang telah dilaksanakan Muskel
( Musyawarah Kelurahan ) bersama RT/RW, PSM dan pihak Kelurahan.

Dengan ini menerangkan bahwa nama nama yang tercantum dalam File/ Data ( Soft Copy)
dianggap layak untuk dimasukan kedalam pengajuan Program Bantuan Tersebut. Adapun nama-
nama terlampir dalam file (soft copy).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Perwakilan Peserta Musyawarah

1. PSM Pintu Air : 1…………………….

( RYAN SUMAYSARI )
2. Kasi Kesra : 2.……………………
( NOVERIA DWITIKA, A.Md
3. Ketua RW….. : 3.……………………
(………………………….)
4. Ketua RT…. : 4.…………………….
(………………………….)
5. Ketua RT…. : 5…………………….
(………………………….)
6. Ketua RT…. : 6.…………………….
(…………………….…..)
7. Ketua RT…. : 7……………………..
(…………………..…….)
8. Ketua RT…….. : 8…………………….
(…………..……………)
Dibuat di : Pangkalpinang
Tanggal :
LURAH PINTU AIR

JONSORY LAVIKO, SKM

PENATA TK. I
NIP. 198301162010011012