SURAT KESANGGUPAN

SWADAYA MASYARAKAT
Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Pebruari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Sekretariat LPM Desa Mancagar Kecamatan Garawangi Kabupaten Kuningan,
berdasarkan hasil rembug/musyawarah LPM Desa Mancagar, kami yang bertanda tangan di bawah
ini warga masyarakat Desa Mancagar.calon penerima manfaat, menyatakan bahwa apabila usulan
Bantuan Sosial disetujui oleh Gubernur Jawa Barat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan
kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal permohonan bantuan sosial
peningkatan kualitas rumah tidak layak huni.

Rincian kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana yang ada dalam Proposal

Permohonan, akan direalisasikan setelah adanya Keputusan penetapan usulan yang akan didanai
dari Dana Sosial Gubernur Jawa Barat yang disalurkan melalui Lembaga Pemberdayaan
Masyarakat ( LPM ).

Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar
musyawarah/rembug warga dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mancagar, 17 Pebruari 2021

Menyetujui, LPM
Kepala Desa Mancagar Desa Mancagar

DIDI SARDI
Ketua LPM

Perwakilan Penerima Manfaat

1. ( ……………….. ) 2 (…………………. ) 3 (…………………… )

…
4 …( ……………….. ) 5 (…………………. ) 6 (…………………… )

7 ( ……………….. ) 8 (…………………. ) 9 (…………………… )

10 ( ……………….. ) 11 (…………………. ) 12 (…………………… )

13 ( ……………….. ) 14 (…………………. ) 15 (…………………… )

…
16 …
( ……………….. ) 17 (…………………. ) 18 (…………………… )
…
19 …
( ……………….. ) 20 (…………………. ) 21 (…………………… )
…
22 …
( ……………….. ) 23 (…………………. ) 24 (…………………… )
…
25 …
( ……………….. )
…
…