KOP DINAS

SURAT KETERANGAN BEBAS KASUS

Nomor : ………….(nomor dari SKPD masing-masing)…….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ….

NIP :…

Pangkat / Gol. Ruang :…

Jabatan : Kepala Dinas / Badan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ….

NIP :…

Pangkat / Gol. Ruang :…

Jabatan : ..

Unit Kerja : ..

Pegawai tersebut diatas selama bekerja pada ….(nama SKPD/Instansi)… tidak pernah terlibat kasus
disiplin Pegawai Negeri Sipil maupun kasus-kasus amoral lainnya yang mencemarkan dirinya maupun
instansi yang bersangkutan, sesuai PP Nomor 53 Tahun 2020 dan PP Nomor 10 Tahun 1983 jo PP Nomor
45 Tahun 1990

Demikian surat keterangan ini saya buat dan apabila tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Marabahan, ……………………
Kepala…..

Nama …………
NIP. ……………..