Anda di halaman 1dari 1

KOP

PERANGKAT DAERAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai negeri Sipil :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Benar yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang maupun berat.
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasangkayu, …………………
Kepala ……,

TTD + STEMPEL

(Nama)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai