-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN/ATAU PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Benar telah melaksanakan tugas secara terus menerus tanpa ada pelanggaran disiplin
sebagai pegawai.

2. Tidak pernah dijatuhi dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
maupun berat atau hukuman tindak pidana.

3. Berhak diberikan sangsi administrasi apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Tangerang

KEPALA DINAS ………

KABUPATEN TANGERANG

Drs. ….
Pembina Utama Muda
NIP. ….