PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami para tetangga dari bangunan/rumah yang terletak di
alamat
…………………………………………………………………………………………….
Telp . ………………………….
Menyatakan bahwa tidak keberatan dan menyetujui bangunan/rumah yang terletak di alamat
tersebut diatas dipergunakan untuk :
Kegiatan Usaha :
………………………………………………………………….
Nama Perusahaan :
Nama Pemilik/Pimpinan :
Dengan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Menjaga ketertiban, kebersihan dan keamanan lingkungan;
2. Tidak melanggar ketentuan dan peraturan pemerintah Daerah setempat
Demikian mohon yang berwajib menjadi maklum.

Bandung, ………………………….
NAMA ALAMAT TTD

Timur

Barat

Utara

Selatan

Ketua RW : ……………… Ketua RT : ……………..

Kelurahan : Kelurahan :
……………………………….. ………………………………

SURAT PERMOHONAN
IJIN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersama ini saya memberitahukan kepada tetangga yang berdekatan untuk dapat kiranya
memberikan ijin usaha, yang mana saya akan membuka usaha di Bidang
………………………
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatian serta
bantuan Bapak/Ibu/Saudara saya ucapkan terima kasih.

Bandung, …………………
Hormat Saya