SURAT PERNYATAAN

JATUH TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat : Kp. ................................... RT .... RW .....
Desa
Kecamatan
Kabupaten

Dengan ini menyatakan Menjatuhkan Talak kepada istri saya :

Nama :
Alamat : Kp. .................................... RT ..... RW ......
Desa
Kecamatan
Kabupaten

Surat pernyataan ini dibuat atas dasar keinginan / kesepakatan kedua belah pihak
yang dirasa tidak ada kecocokan diantara keduanya, dibuat kedua belah pihak dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak adanya paksaan dari siapapun dan dari pihak
manapun yang disaksikan pula oleh para saksi yang membubuhkan tanda tangan dibawah
ini.

Demikian agar yang berkepentingan mengetahui dan untuk dijadikan bahan

selanjutnya.

Yang dijatuhi Yang Menyatakan

Talak

...............................
..............................

Saksi – saksi :

1.

2.
..................................................
..

.................................................
...