KLINIK MABARROT

“ HASYIMIYAH MWC NU “
MANYAR – GRESIK
Akta Notaris : Nur Laily Adam, SH. No. 96 / Tahun 1987, BKIA, RB, POLIKLINIK
Sekretariat : Jl. Ky. Sahlan 1 No. 21 Manyar - Gresik 61151, Telp : 031 – 3992-8461

RM 01

SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya :

Nama : ...................................................................... Umur : ..................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................................
..................................................................Telp: ...................................
*Wajib Dilingkari
( SUAMI / ISTRI / AYAH / IBU / KELUARGA ) Dari penderita sebagai berikut :

Nama : ...................................................................... Umur : ...................

Pekerjaan :................................................................. No.Reg : ...........................
Alamat Lengkap :............................................................................................................
................................................................ Telp : ..........................

SETUJU dirawat di KLINIK MABARROT HASYIMIYAH MWC NU MANYAR dan

saya bersedia mentaati semua hak dan kewajiban penderita / keluarga serta sanggup
membayar semua biaya perawatannya.

Gresik ,.............................20.....

Dokter yang merawat Yang Menyatakan

( ........................................................ ) ( ........................................................ )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Saksi

( ........................................................ )
Tanda Tangan & Nama Terang