PEMERINTAH DESA ........................

KETUA RT. .......... RW. ..........

Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........

SURAT PENGANTAR
No. ..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ......
Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga RT. ......

RW. ......
Desa ............ Kecamatan ............
Kabupaten ............ Surat pengantar ini dibuat sebagai kelengkapan
pengurusan KK (Kartu Keluarga).
Demikian surat pengantar ini
dipergunakan sebagaimana mestinya.

kami

buat,

untuk

dapat

.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......

....................................