SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2024

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum BULOG di
wilayah:
Kelurahan/Desa : Karanganyar
Kecamatan : Gandus
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
1

Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui,
Palembang, 2024
Yang membuat peryataan

Muammar Al Hafiz, SE.

Penata Tk I
NIP. 198205212010011009

Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
KELURAHAN KARANGANYAR KECAMATAN GANDUS

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Palembang
Kecamatan : Gandus
Desa/Kelurahan : Karanganyar

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh
aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah menerima
beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
Nama PBP PBP Pengganti Sebab Tanda
No TanganPBP
Yang Tidak Nama Alamat Penggantian*
Ditemukan Pengganti
1
2
3
dst
.
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, 2024
Mengetahui
Aparat Setempat ** Transpoter

Muammar Al Hafiz, SE.

Penata Tk I ( )
NIP. 198205212010011009

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak ditemukan
alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi
syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.