BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Nomor : DTT-232312500293
Alokasi : NOVEMBER

Provinsi DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Kelurahan MARGODADI

Kab / Kota KAB. SLEMAN Total Paket 25 Paket

Kecamatan SEYEGAN Total Berat 250 Kg

Beras Bantuan Pangan - CBP 2023 diterima untuk disalurkan kepada PBP terlampir dibantu oleh pejabat
setempat dan pendamping PBP

* kolom Tanda Tangan

KAB. SLEMAN, ........................
** Stempel bagi yang memilki

Aparat Setempat* TRANSPORTER*

( Nama Jelas, TTD & Stempel )** ( Nama Jelas, TTD & Stempel )**

Nama & No Pendamping PBP Tanda Tangan Nama & No Pendamping PBP Tanda Tangan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Alokasi : NOVEMBER

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No. HP :

Jabatan :

Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari
Badan Pangan Nasional melalui BULOG di wilayah :

Kelurahan/Desa : MARGODADI

Kecamatan : SEYEGAN

Kabupaten / Kota : KAB. SLEMAN

Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Dengan perincian sebagai berikut :

No Nama PBP yang tidak ditemukan Alamat Nama PBP Pengganti Alamat

Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaiman terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

KAB. SLEMAN, ........................

Mengetahui* Yang membuat pernyataan**

( Nama Jelas, TTD & Stempel )*** ( Nama Jelas, TTD & Stempel )***

Kepala Desa / Lurah Aparat Setempat

*Pengurus RT/RW atau sebutan lainnya atau aparat kelurahan/desa atau perwakilan PBP sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memilki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) PENGGANTI
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Alokasi : NOVEMBER

Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Kabupaten / Kota : KAB. SLEMAN
Kecamatan : SEYEGAN
Kelurahan/Desa : MARGODADI
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima paket beras sejumlah 10 KG dengan kondisi kualitas baik sebagai
berikut :

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Tanda Tangan PBP

tidak Penggantian* Pengganti
ditemukan Nama Alamat

JUMLAH

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

KAB. SLEMAN, ........................

Mengetahui* TRANSPORTER
Aparat Setempat***

( Nama Jelas, TTD & Stempel )*** ( Nama Jelas, TTD )***
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1(satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidakmemenuhi syarat sebagai PBP)
**Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat kelurahan/desa atau perwakilan PBP sasaran
***Stempel bagi yang memilki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
Alokasi : NOVEMBER

Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Kabupaten / Kota : KAB. SLEMAN
Kecamatan : SEYEGAN
Kelurahan/Desa : MARGODADI
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima paket beras sejumlah 10 KG dengan kondisi kualitas baik sebagai
berikut :

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* Tanda Tangan

Berhalangan Perwakilan
Hadir Nama Alamat PBP

JUMLAH

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

KAB. SLEMAN, ........................

Mengetahui* TRANSPORTER
Aparat Setempat***

( Nama Jelas, TTD & Stempel )*** ( Nama Jelas, TTD )***
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak ditempat, sedang bekerja dll. **Aparat setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memilki
DTT KEC. SEYEGAN
PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DTT-232312500293 KOTA / KAB : KAB. SLEMAN KEL. MARGODADI
Alokasi : NOVEMBER halaman : 1 / 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

ANIK PARWATI 1 ARI KURNIASIH 2

DRUJU RW 24 RT 5 DRUJU, MRANGGEN RW 21 RT 2

23125009503 23125009502

ARINI SARASWATI 3 BETI KRISTINA 4

BERAN RW 2 RT 3 KANDANGAN RW 4 RT 6
23125009526 23125009525

DEWI SRI REJEKI 5 FITRIANE ADISYA PUTRI 6

PETE RW 25 RT 2 JAPANAN RW 15 RT 2
23125009523 23125009521

GITA OKTAFIANI 7 GIYARTI 8

BERAN RW 2 RT 4 DRUJU RW 24 RT 5
23125009518 23125009511

MARYATI 9 NUR KHASANAH 10

NGAMPON, MRANGG RW 22 RT 5 KARANG BERAN, B RW 1 RT 1

23125009513 23125009507

NUROHIM 11 NY. SUDI UTOMO 12

KARANG BERAN, B RW 1 RT 1 DRUJU RW 24 RT 5

23125009512 23125009509

PUJI RAHAYU 13 RISKY NUR WULAN SARI 14

DRUJU RW 23 RT 2 NYANGKRINGAN, G RW 18 RT 5
23125009520 23125009524

RULY SUPARYANI 15 SARTINEM 16

KARANG BERAN, B RW 1 RT 2 JAGALAN RW 14 RT 4

23125009519 23125009515

SUDARTI 17 SUDARTININGSIH 18

KARANG BERAN, B RW 1 RT 2 DRUJU RW 23 RT 2

23125009516 23125009517

SUDI PAWIRO.NY 19 TETTRI RAHMAWATI 20

DRUJU RW 23 RT 2 DRUJU RW 23 RT 2
23125009504 23125009508

WALJIYEM 21 WARDONO 22

NGAMPON, MRANGG RW 22 RT 4 DRUJU RW 23 RT 2

23125009506 23125009510

WIDARTI 23 WIJI LESTARI 24

TERWILEN RW 29 RT 1 JAGALAN RW 14 RT 4
23125009505 23125009514

YAYAH SURLIYAH 25

KARANG BERAN, B RW 1 RT 2
23125009522