BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.KEMA

PBP.1904.x5GA KAB. MINAHASA UTARA KEL.KEMA II

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Maret 2023
Sebanyak 171 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Minahasa Utara, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SULAWESI UTARA
KAB. KAB. MINAHASA UTARA, KEC. KEMA
KELURAHAN KEMA II

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Maret 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Minahasa Utara, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SULAWESI UTARA
KAB. KAB. MINAHASA UTARA, KEC. KEMA
KELURAHAN KEMA II

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Maret 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Minahasa Utara, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 KEC.KEMA
BAST NO. KOTA / KAB
KEL.KEMA II
PBP.1904.x5GA KAB. MINAHASA UTARA HAL.1/3

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL
TERIMA TERIMA
0001.ABRAHAM SAMAH 0031.EDDI CHRISTOFFEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA V
0002.ADRI CHRISTOFFEL 0032.ELI ADAM
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IV JAGA IX
0003.AGUSTINA TACALAO 0033.ELISABET MARIA BURSA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA V
0004.AING MEIMEI TACALAO 0034.ELISABETH COLOAY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA VIII
0005.ALBERT DANIEL 0035.ELSJE BEE
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA IX
0006.ALBERT PUASA 0036.ENDRYANI KARUNDENG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA VI
0007.ALFIANCI AMIHI 0037.ENGGELINA TANIA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA III
0008.ALMANDOS SILFANDI SAM 0038.ENGGENITJI PINANGKAAN
KUNTEL 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
XXXXXX JAGA VII
JAGA VII
0009.ANATJE TAPADA 0039.ESTER DOMIS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA X
0010.ANDARI PRIRATRI WALADIN 0040.ESTER TAWINSEET
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA V
0011.ANDRIS VOERMAN 0041.ESTHER MARCUS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA V
0012.ANGGEL WAGIU 0042.EVI HEHANUSA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA I
0013.ANIE SUPIT 0043.FANNI GEILLER
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA I
0014.ANITA GIMON 0044.FEIBI IRENE DE JONG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA IX
0015.ANITJE PANSIANG 0045.FELLY TAPADA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA I
0016.APRILIA COLOAY 0046.FERA MAGPAL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA IX
0017.APRILIA SOFIA GUILLERMO 0047.FITJE RAJALAHU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA IX
0018.BERNARD VEORMAN 0048.FRANS CHRISTOFFEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IV JAGA V
0019.BETTY JANSYE DAVIS 0049.FRITS THOMAS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA VI
0020.CAROLINA DOTULONG 0050.GLADYS KAPUGU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA I
0021.CHARLIS TINAY 0051.GRACE GRITJI TAKARASEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA IX
0022.CHRISTIANI JEINI MARCUS 0052.GRITJI ADAM
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA VI
0023.CICILIA KUPANG 0053.HANDRI SAMAHATI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA VIII
0024.DANIEL DOTULONG 0054.HANOK LATUHARHARY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA V
0025.DEISY CORNELISZ 0055.HELENA COLOAY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA V
0026.DEKKI PINANGKAAN 0056.HELLMY HERA BERNADUS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA V
0027.DELSI DANIEL 0057.HELMI TOBELO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA VI
0028.DES D TACALAO 0058.HENTJE PHILEP ADAM
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA VIII
0029.DHEVIL TJIKOE 0059.HERLINA YANTI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA IV
0030.DOPLINCE LIWAWONE 0060.HESYE LOHO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA VI
 KEC.KEMA
BAST NO. KOTA / KAB
KEL.KEMA II
PBP.1904.x5GA KAB. MINAHASA UTARA HAL.2/3

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL
TERIMA TERIMA
0061.INDRI KASEGER 0091.MAGDALENA TAPIDINGAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA I
0062.INDRY MARIA ABRAHAM 0092.MARIA A. MAWUNTU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA VII
0063.IRAWATI 0093.MARIA ADRIAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA I JAGA II
0064.IRMA TRI SETYOWATI 0094.MARIA M SALASSA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA II
0065.JANTI HONTONG 0095.MARIAM LAKORO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA VIII
0066.JANTI MARCUS 0096.MARIAM TIANG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA V
0067.JANTJE PINANGKAAN 0097.MARTHA PAULUS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA VIII
0068.JEFRY PAKI 0098.MARTHEN PANDEY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA II
0069.JEMI SINYO SENDUK 0099.MARTHEN SALMON
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA I
0070.JERLYN FILEPH 0100.MEIDY OLGEN SAUMANA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA I
0071.JERRI ARIFIN 0101.MEIDY POLAKITAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA II
0072.JEYN PAULUS 0102.MEITI DANIEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA IX
0073.JOHANA TAPADA 0103.MELLY MAMUKO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA X
0074.JOHANNIS CHRISTOFFEL 0104.MELLY VOERMAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA VII
0075.JOHNNY COLOAY 0105.MESLY MESKY WAGIU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA II
0076.JOHNY HEHANUSA 0106.MEYTY POKATON
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX KEMA II
0077.JOHNY SENDOUW 0107.MINTJE ADAM
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA X
0078.JUBAIDA TOLA 0108.MINTJE MAJANDUGA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA VI
0079.JUL TACALAO 0109.MIRA LASSA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA IV
0080.JULIAN HARCE ALDEN 0110.NACY BEBBE
MAWUNTU 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
XXXXXX JAGA VII
JAGA I
0081.JULIEN PINANGKAAN 0111.NATALIA VERONICA VIRGINIA
XXXXXX 10KG Baik SUND 10KG Baik
JAGA X XXXXXX
JAGA V
0082.JULIEN PONTOH 0112.NEFFY ROOS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI KEMA II
0083.KAREL MAJANDUGA 0113.NEFLY EFFENDY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA V
0084.KETSYA RORONG 0114.NELLY ULLA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IV JAGA V
0085.LIES RENGKENG 0115.NELTJI LENI TANIA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA X
0086.LINDRA COLOAY 0116.NETTY WAGIU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI KEMA II
0087.LINTJE BEE 0117.NI KOMANG ASNI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA I
0088.LISSA GUILLERMO 0118.NICOLAAS ADAM TOREH
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA IV
0089.LUTHER GUILLERMO 0119.NICOLAS CHRISTOFFEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA IV
0090.MAGDALENA DOTULONG 0120.NINA TACALAO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA III
 KEC.KEMA
BAST NO. KOTA / KAB
KEL.KEMA II
PBP.1904.x5GA KAB. MINAHASA UTARA HAL.3/3

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL
TERIMA TERIMA
0121.NONA DANIEL 0151.SENNY SELVIE LOBOT
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA VI
0122.NONINCE MATAMANIS 0152.SINTIKHE SANSA SYANE
XXXXXX 10KG Baik SALASSA 10KG Baik
JAGA IX XXXXXX
JAGA IX
0123.NOVA GUGU 0153.SONJA SELVIE COLOAY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA IV
0124.NOVA PAULUS 0154.STEFANUS LUMANDUNG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA V
0125.NOVA ROOS 0155.STEPHANIE KHRISTI DWIYANI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
- JAGA VII
0126.NOVITA TAPADA 0156.SUMIATI TAKAWIDITAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA I
0127.NOWINTJE PANTAS 0157.VINA CORNELISZ
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA I
0128.NURCAHYO RULAND SALU 0158.WANDA DANIEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IV JAGA VI
0129.NYONG DANIEL 0159.WISYE JOLITA TAMPILANG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA VIII
0130.OKTAFIANTI TAHULENDING 0160.YAKOBUS BIMBANG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA IX
0131.OLGA TIMBULENG 0161.YANSI UTONG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA X
0132.OLHA CHRISTOFFEL 0162.YATTY CHRISTOFFEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA VII
0133.PANCE VANDIUM 0163.YOUKE BAWENTI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA X
0134.PAULINA CHRISTOFFEL 0164.YUBELINA HAYHEY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II KEMA II
0135.PETER THEODORUS WILLAR 0165.YULIA DEIBI MAWUNTU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA I JAGA IV
0136.RAHMATIA 0166.YULIANA EMBONGWULAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA IX
0137.REFNI TAIYA 0167.YULIANA ROOS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA X
0138.RIA DAUD 0168.YULIANE RAMPALA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA VIII
0139.RICKY SANGADJI 0169.YULITJE DAPAMANIS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA I
0140.RIKE KAHIKING 0170.YURI KASSANDRA TACALAO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA IX
0141.RINALDI ROY MARTHIN 0171.YURIKO STELLA SONOH
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JL. KAMPUNG BARU JAGA X
0142.RISBEN DIAMANA
XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX
0143.RIVALDO SYLVESTER
JUVANDRIES M 10KG Baik
XXXXXX
JAGA II
0144.SEINI HOLDERMAN
XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX
0145.SELVI ADRIAN
XXXXXX 10KG Baik
JAGA II
0146.SELVI PONTOH
XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX
0147.SELVI VOERMAN
XXXXXX 10KG Baik
JAGA V
0148.SELVI WALANDATU
XXXXXX 10KG Baik
KEMA II
0149.SENI GEILLER
XXXXXX 10KG Baik
JAGA I
0150.SENNY MARCUS
XXXXXX 10KG Baik
KEMA II

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)