PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPT PUSKESMAS PASIR MULYA
Jl. Pasir Mulya III No.30, Kel. Pasir Mulya,
Kec. Bogor Barat. Kota Bogor 16118.
Telp. (0251) 8638926. Email: pkmpasirmulya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini , Selasa tanggal 28 Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh. Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : Sri Agustin, SKM
NIP : 19760807 201101 2002
Jabatan : Bendahara JKN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Iman Santoso, A.Md.KG
NIP : 19951208 2020121 009
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Hasil Pengadaan di Puskesmas
Pasir Mulya sesuai dengan Daftar Barang dibawah ini kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
Aset Pemerintah Daerah Kota Bogor dan PIHAK KEDUA menerima Barang tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik. Berikut daftar terlampir :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp)
1 Bangku Tunggu 3 buah Rp. 1.253.400 Rp. 3.760.200

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak. Adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(....................................) (….....….......................)
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PASIR MULYA
Jl. Pasir Mulya III No.30, Kel. Pasir Mulya,
Kec. Bogor Barat. Kota Bogor 16118.
Telp. (0251) 8638926. Email: pkmpasirmulya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini , Jumat tanggal 04 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sri Agustin, SKM
NIP : 19760807 201101 2002
Jabatan : Bendahara JKN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Fitri Indriani, A.Md.Rad
NIP : 19951105 201903 2 003
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Hasil Pengadaan di Puskesmas
Pasir Mulya sesuai dengan Daftar Barang dibawah ini kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
Aset Pemerintah Daerah Kota Bogor dan PIHAK KEDUA menerima Barang tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik. Berikut daftar terlampir :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp)
1 CCTV - Camera Control 1 set (9 titik) Rp. 9.900.000 Rp. 9.900.000
Television System
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak. Adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(....................................) (….....….......................)
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PASIR MULYA
Jl. Pasir Mulya III No.30, Kel. Pasir Mulya,
Kec. Bogor Barat. Kota Bogor 16118.
Telp. (0251) 8638926. Email: pkmpasirmulya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini , Selasa tanggal 08 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sri Agustin, SKM
NIP : 19760807 201101 2002
Jabatan : Bendahara JKN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Fitri Indriani, A.Md.Rad
NIP : 19951105 201903 2 003
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Hasil Pengadaan di Puskesmas
Pasir Mulya sesuai dengan Daftar Barang dibawah ini kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
Aset Pemerintah Daerah Kota Bogor dan PIHAK KEDUA menerima Barang tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik. Berikut daftar terlampir :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp)
1 Exhause Fan 2 buah Rp. 450.000 Rp. 900.000
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak. Adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(....................................) (….....….......................)
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PASIR MULYA
Jl. Pasir Mulya III No.30, Kel. Pasir Mulya,
Kec. Bogor Barat. Kota Bogor 16118.
Telp. (0251) 8638926. Email: pkmpasirmulya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini , Jumat tanggal 11 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sri Agustin, SKM
NIP : 19760807 201101 2002
Jabatan : Bendahara JKN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Fitri Indriani, A.Md.Rad
NIP : 19951105 201903 2 003
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Hasil Pengadaan di Puskesmas
Pasir Mulya sesuai dengan Daftar Barang dibawah ini kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
Aset Pemerintah Daerah Kota Bogor dan PIHAK KEDUA menerima Barang tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik. Berikut daftar terlampir :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp)
1 Cold Storage GEA 1 unit Rp. 5.445.000 Rp. 5.445.000
AB-396
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak. Adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(....................................) (….....….......................)
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PASIR MULYA
Jl. Pasir Mulya III No.30, Kel. Pasir Mulya,
Kec. Bogor Barat. Kota Bogor 16118.
Telp. (0251) 8638926. Email: pkmpasirmulya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini , Rabu tanggal 16 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sri Agustin, SKM
NIP : 19760807 201101 2002
Jabatan : Bendahara JKN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Fitri Indriani, A.Md.Rad
NIP : 19951105 201903 2 003
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Hasil Pengadaan di Puskesmas
Pasir Mulya sesuai dengan Daftar Barang dibawah ini kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
Aset Pemerintah Daerah Kota Bogor dan PIHAK KEDUA menerima Barang tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik. Berikut daftar terlampir :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp)
1 P.C Unit HP 1 buah Rp. 6.150.000 Rp. 6.150.000

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak. Adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(....................................) (….....….......................)
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PASIR MULYA
Jl. Pasir Mulya III No.30, Kel. Pasir Mulya,
Kec. Bogor Barat. Kota Bogor 16118.
Telp. (0251) 8638926. Email: pkmpasirmulya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini , Selasa tanggal 22 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sri Agustin, SKM
NIP : 19760807 201101 2002
Jabatan : Bendahara JKN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Fitri Indriani, A.Md.Rad
NIP : 19951105 201903 2 003
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Hasil Pengadaan di Puskesmas
Pasir Mulya sesuai dengan Daftar Barang dibawah ini kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
Aset Pemerintah Daerah Kota Bogor dan PIHAK KEDUA menerima Barang tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik. Berikut daftar terlampir :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp)
1 Lemari Arsip 2 buah Rp. 2.498.000 Rp. 4.996.000
2 Kursi Putar 2 buah Rp. 978.000 Rp. 1.956.000
3 Kursi Rapat 7 buah Rp. 259.000 Rp. 1.813.000
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak. Adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(....................................) (….....….......................)
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PASIR MULYA
Jl. Pasir Mulya III No.30, Kel. Pasir Mulya,
Kec. Bogor Barat. Kota Bogor 16118.
Telp. (0251) 8638926. Email: pkmpasirmulya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini , Rabu tanggal 23 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sri Agustin, SKM
NIP : 19760807 201101 2002
Jabatan : Bendahara JKN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Fitri Indriani, A.Md.Rad
NIP : 19951105 201903 2 003
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Hasil Pengadaan di Puskesmas
Pasir Mulya sesuai dengan Daftar Barang dibawah ini kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
Aset Pemerintah Daerah Kota Bogor dan PIHAK KEDUA menerima Barang tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik. Berikut daftar terlampir :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp)
1 CCTV - Camera Control 1 set (3 titik) Rp.3.300.000 Rp.3.300.000
Television System
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak. Adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(....................................) (….....….......................)
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS PASIR MULYA
Jl. Pasir Mulya III No.30, Kel. Pasir Mulya,
Kec. Bogor Barat. Kota Bogor 16118.
Telp. (0251) 8638926. Email: pkmpasirmulya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini , Senin tanggal 28 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
3. Nama : Sri Agustin, SKM
NIP : 19760807 201101 2002
Jabatan : Bendahara JKN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
4. Nama : Fitri Indriani, A.Md.Rad
NIP : 19951105 201903 2 003
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Hasil Pengadaan di Puskesmas
Pasir Mulya sesuai dengan Daftar Barang dibawah ini kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
Aset Pemerintah Daerah Kota Bogor dan PIHAK KEDUA menerima Barang tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik. Berikut daftar terlampir :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp)
1 Aerosol Suction 1 Unit Rp.12.500.000 Rp.12.500.000
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak. Adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(....................................) (….....….......................)