Puskesmas PASIR MULYA

Pertanyaan Survey
Survey Jawab

PERTANYAAN SURVEY PUSKESMAS

KUESIONER PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

Apakah Puskesmas Saudara memiliki unit yang bertangggung jawab dalam pemeliharaan peralatan kesehatan? Ada

Jika ada, apakah unit yang bertanggungjawab dalam pemeliharaan peralatan kesehatan memiliki uraian tugas? Ada

Apakah uraian tugas pengelola pemeliharaan peralatan kesehatan sudah ditetapkan dengan SK kepala Puskesmas? Ada

Apakah Puskesmas Saudara memiliki petugas yang secara khusus bertanggungjawab dalam pemeliharaan peralatan Ada
kesehatan?

Apakah petugas pengelola peralatan kesehatan memiliki kemampuan yang memadai? Tdk

Apakah petugas pengelola peralatan kesehatan telah mengikuti pelatihan pemeliharaan peralatan kesehatan ? Ada

Apakah tersedia kebijakan pengelolaan peralatan kesehatan di puskesmas? Ada

Apakah setiap alat memiliki kartu pemeliharaan? Ada

Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pengoperasian ? Tdk

Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pemeliharaan ? Tdk

Apakah setiap alat memiliki prosedur tetap pengoperasian (standard operating procedure) ? Tdk

Apakah setiap alat memiliki prosedur tetap pemeliharaan (standard maintenance procedure) ? Ada

Apakah ada perencanaan program pemeliharaan? Ada

Apakah ada jadwal pemeliharaan ? Ada

Apakah ada perencanaan pengadaan suku cadang dan bahan pemeliharaan? Ada

Apakah petugas pemeliharaan dilibatkan dalam perencanaan pengadaan alat kesehatan ? Ada

Apakah pengadaan alat kesehatan baru dan suku cadang berdasarkan data hasil pemeliharaan peralatan kesehatan? Ada

Apakah tersedia biaya pemeliharaan? Ada

Apakah jumlah biaya pemeliharaan memadai? Tdk

 Apakah Puskesmas Saudara memiliki ruangan/gudang penyimpanan alat dan suku cadang pemeliharaan peralatan Ada
kesehatan ?

Apakah memiliki peralatan kerja yang memadai? Ada

Apakah suku cadang dan bahan pemeliharaan mencukupi ? Tdk

Apakah Puskesmas Saudara memiliki daftar inventaris peralatan kesehatan ? Ada

Apakah daftar inventaris tersebut lengkap ? Tdk

Apakah setiap penerimaan alat baru dilakukan uji penerimaan (uji fungsi dan uji coba) ? Tdk

Apakah setiap penerimaan alat baru dilakukan pelatihan untuk operator? Tdk

Apakah pemeliharaan alat mengikuti SOP/SMP ? Ada

Apakah dilakukan pemeliharaan preventif peralatan kesehatan? Ada

Apakah alat yang wajib kalibrasi dilakukan kalibrasi setiap tahun ? Ada

Apakah lebih dari 50% alat kesehatan wajib kalibrasi yang ada di Puskesmas Saudara memiliki sertifikat kalibrasi? Tdk

Apakah pernah terjadi kegagalan alat yang mengakibatkan luka serius/kematian pada pasien / petugas ? Tdk

Apakah lebih dari 50% peralatan memenuhi usia pakai (lifetime) ? Tdk

Apakah tingkat kerusakan alat kurang dari 30%? Tdk

Apakah setiap pelaksanaan kegiatan pengelolaan alat kesehatan dilaksanakan pencatatan? Ada

Apakah kegiatan pelaksanaan kegiatan pengelolaan alat kesehatan ada laporannya? Ada

KUESIONER LOKASI PUSKESMAS

Apakah Puskesmas mempunyai sertifikat tanah? Ada

Apakah Puskesmas mempunyai IMB? Tdk

Apakah Puskesmas mempunyai SLF (Sertifikat Laik Fungsi)? Tdk

Apakah Puskesmas terletak di tepi lereng? Tdk

Apakah Puskesmas dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor? Tdk

Apakah Puskesmas dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat mengikis pondasi? Tdk

Apakah Puskesmas di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif? Tdk

Apakah Puskesmas di daerah rawan tsunami? Tdk

Apakah Puskesmas di daerah rawan banjir? Tdk

 Apakah Puskesmas dalam zona topan? Tdk

Apakah Puskesmas di daerah rawan badai? Tdk

Apakah Puskesmas mudah di jangkau oleh masyarakat? Ada

Apakah Puskesmas memiliki akses transportasi umum? Ada

Apakah Puskesmas Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang rapi dan bersih? Ada

Apakah fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih? Ada

Apakah tersedia pagar keliling untuk pengamanan puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih? Ada

Apakah Puskesmas Tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Tdk
Ekstra Tinggi (SUTET)?

Apakah Puskesmas mempunyai Dokumen lingkungan (UKL/UPL atau PPLH)? Tdk

KUESIONER BANGUNAN/SARANA PUSKESMAS

Apakah koefisien dasar bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% / apakah luas lantai dasar bangunan PKM yang Ada
dibangun maksimal 60% dari luas tanah yang tersedia?

Apakah koefiseien lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 / apakah luas total/seluruh lantai bangunan PKM Ada
maksimal 1,8 kali luas tanah yang tersedia?

Apakah koefisien daerah hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% / apakah luas daerah penghijauan minimal 15% dari Tdk
luas tanah yang tersedia?

Apakah tata letak ruang pelayanan pada bangunan puskesmas diatur berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona Ada
infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan?

Apakah pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian? Ada

Apakah lebar koridor puskesmas minimal 2,4 meter rapi dan bersih? Ada

Apakah tinggi langit-langit puskesmas minimal 2,8 meter Rapi dan bersih? Ada

Apakah bila Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7 derajat? Ada

Apakah bangunan Puskesmas Permanen Rapi dan bersih? Ada

Apakah lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75 tahun 2014 dalam kondisi baik, Rapi dan bersih? Ada

Apakah lambang puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh? Ada

Apakah papan Nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih? Ada

Apakah posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain? Ada

Apakah atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama dalam kondisi baik, rapi dan bersih? Ada
 Apakah langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih? Ada

Apakah material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi Ada
baik, rapi dan bersih?

Apakah dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi Ada
dan bersih?

Apakah dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih? Ada

Apakah material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi Ada
baik, rapi dan bersih?

Apakah lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang dan dalam kondisi baik, Ada
rapi dan bersih?

Apakah lebar bukaan pintu utama puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih? Ada

Apakah lebar bukaan pintu ruang gawat darurat puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, Rapi dan bersih? Ada

Apakah pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan Ada
ditutup serta dalam kondisi baik, Rapi, bersih?

Apakah material pintu untuk KM/WC kedap air? Ada

Apakah mempunyai KM/WV untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail dan symbol penyandang Ada
disabilitas dalam kondisi baik, Rapi dan bersih?

Apakah halaman puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan ? Ada

Apakah tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun? Ada

Apakah kursi ruang tunggu cukup/memadai jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur Ada
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih?

Apakah meubelair puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih? Ada

Apakah tersedia perencanaan ruangan untuk menghadapi KLB, bencana atau wabah? Ada

Apakah terdapat tempat poster penyuluan yang tertata rapi dan bersih di bangunan Puskesmas? Ada

Apakah terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman puskesmas? Ada

Apakah terdapat taman yang berisi tanaman perdu dan tanaman obat yang tertata rapi di area puskesmas? Ada

Apakah terdapat biopori di area puskesmas? Ada

Apakah terdapat KIR (kartu inventaris ruangan) pada setiap ruangan puskesmas? Ada

KUESIONER PRASARANA PUSKESMAS

Apakah Puskesmas menggunakan Ventilasi alami? Ada

Apakah ventilasi Alami pada ruangan minimal 15 % dari luas lantai ruangan tersebut? Ada

Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih? Ada

Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih? Ada

Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan bersih? Ada

Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang pasca persalinan/nifas yang terawat dan bersih? Ada

Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat dan bersih? Ada

Apakah penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak dari petugas kesehatan kearah pasien? Ada

Apakah ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman pasien dan pekerja puskesmas serta dalam kondisi Ada
baik, rapi dan bersih?

Apakah pencahayaan dalam ruangan puskesmas terdistribusi merata? Ada

Apakah lampu-lampu yang digunakan Puskesmas dari jenis hemat energi? Ada

Apakah ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor Ada
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux dan nyaman?

Apakah ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux dan Ada
nyaman?

Apakah ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry; rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata Ada
100 Lux dan nyaman?

Apakah ketersediaan air bersih di puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta mengalir 24 jam? Ada

Apakah Puskesmas melakukan pemeriksaan kualitas air bersih (fisik, kimia, biologi) minimal 6 bulan sekali? Ada

Apakah hasil pemeriksaan kualitas air bersih (fisik, kimia, biologi) puskesmas sesuai peraturan baku mutu air bersih? Ada

Apakah saluran air limbah puskesmas kedap air, rapi dan tidak bau? Ada

Apakah terdapat IPAL puskesmas? Tdk

Apakah IPAL Puskesmas mempunyai ijin pembuangan limbah cair dari dinas lingkungan hidup setempat? Tdk

Apakah Puskesmas melakukan pemeriksaan kualitas (fisik, kimia, biologi) terhadap hasil olahan limbah cair/efluen Tdk
minimal 3 bulan sekali?

Apakah hasil pemeriksaan kualitas air olahan limbah cair/efluen sesuai baku mutu? Tdk

Apakah Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan sampah non infeksius? Ada

Apakah terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam Ada
kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah tersedia Wastafel pada ruang Pelayanan/Pemeriksaan (R Gawat Darurat/tindakan, R Melahirkan, R Ada
Pemeriksaan Umum, R Gigi dan Mulut, R Farmasi, R Laboratorium) dalam kondisi baik, bersih dan dilengkapi dengan
sabun cair?

Apakah tidak ada serbet untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel? Tdk

Apakah tersedia handrub di ruang pelayanan dan koridor puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih? Ada

Apakah listrik tersedia 24 jam dalam sehari? Ada

Apakah ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan puskesmas? Ada

Apakah tersedia sumber Daya Listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik normal? Ada

Apakah peletakan/penataan kabel puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi? Ada

Apakah Tersedia Saluran Telefon Kabel Puskesmas? Ada

Apakah Tersedia Telefon Celluler Khusus Puskesmas? Tdk

Apakah Tersedia Telefon Khusus di Unit Gadar? Tdk

Apakah Tersedia Sarana Komunikasi Radio? Tdk

Apakah Tersedia Jaringan Internet yang berfungsi? Ada

Apakah pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu? Ada

Apakah terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas? Ada

Apakah terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar? Ada

Apakah terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut antrian pasien yang sedang di panggil? Ada

Apakah terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu? Ada

Apakah sumber air bersih (selain PAM) terletak di dalam area Puskesmas? -

Apakah Sumber air bersih (selain PAM) yang terletak di luar area Puskesmas dan berjarak kurang dari 500 meter dari -
lokasi puskesmas?

Apakah tersedia tempat sampah dengan penutup di toilet? -

Apakah tersedia air dan sabun untuk membersihkan diri di toilet? -

Apakah menggunakan tipe/jenis kloset leher angsa di toilet? -

Apakah terdapat wastafel di dekat toilet dengan jarak kurang dari 5 meter? -

Apakah Puskesmas memiliki SOP tentang kesebersihan lingkungan Fasilitas Puskesmas? -

Apakah semua STAF YANG BERTANGGUNG JAWAB melakukan kebersihan telah menerima pelatihan tengang SOP -
pembersihan fasilitas Puskesmas?
Monitoring (https://aspak.kemkes.go.id/monitoring) | Dashboard (https://aspak.kemkes.go.id/aplikasi/dashboard) | Copyright © 2019 Fasyankes. All rights reserved.