FORM III.2.

A
PEMETAAN PELAYANAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT ..
Petunjuk pengisian
1. Formulir ini berisikan pemetaan terhadap pelayanan keperawatan di rumah sakit.
2. Isi setiap pertanyaan dengan memberi tanda ( V ) pada kolom sasaran dan pemetaan yang tersedia sesuai dengan kondisi yang
ada di rumah sakit saudara.

VARIABEL

PERTANYAAN

P
Ya Tidak

I Kebijakan
1

Apakah Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

disosialisasikan kepada seluruh staf RS

Apakah Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit telah

disosialisasikan kepada seluruh staf RS

Apakah Permenkes RI Nomor 148 tahun 2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat telah disosialisasikan kepada seluruh staf
RS

Apakah Permenkes RI Nomor 1796 tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga

Kesehatan telah disosialisasikan kepada seluruh staf

Apakah Kepmenkes nomor 836 tahun 2005 tentang Pengembangan

Manajemen Kinerja (PMK) telah disosialisasikan kepada seluruh staf

Apakah Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit telah disosialisasikan kepada
seluruh staf
Apakah Keputusan Dirjen BUK nomor 2790 tahun 2011 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit telah disosialisasikan kepada seluruh staf
Apakah Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan sudah disosialisasikan dan dilaksanakan di
rumah sakit
Apakah Kepmenkes RI Nomor 856 tahun 2009 tentang Standar IGD Rumah
Sakit sudah disosialisasikan dan dilaksanakan di rumah sakit

Apakah PP Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan

10 Layanan Umum sudah disosialisasikan dan dilaksanakan di rumah sakit
Apakah rumah sakit memiliki kebijakan tentang sistem pemberian pelayanan
11 keperawatan profesional (SP2KP)
Apakah rumah sakit memiliki kebijakan tentang Pengembangan Manajemen
12 Kinerja (PMK)
13

Apakah rumah sakit memiliki kebijakan diklat untuk perawat

Apakah rumah sakit memiliki kebijakan tentang penerapan jenjang karir

14 tenaga keperawatan
Catatan : (Tuliskan kebijakan-kebijakan internal RS yang lainnya, jika ada)

II Pelayanan Klinis

Asuhan
keperawatan

Apakah rumah sakit telah menerapkan sistem pemberian pelayanan

keperawatan profesional (SP2KP) di seluruh unit ruang rawat

Apakah sistem pemberian pelayanan keperawatan yang diterapkan telah

menggambarkan tugas, tanggung jawab dan kewenangan perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan

Apakah tersedia Standar Asuhan Keperawatan (SAK) dengan pendekatan

kasus terbanyak atau masalah keperawatan terbanyak

Apakah dalam melaksanakan asuhan keperawatan perawat menerapkan

prinsip etik

Apakah RS sudah mengembangkan pendekatan inter profesional dalam

memberikan pelayanan kesehatan

Apakah tersedia SPO pemberian asuhan keperawatan umum dan khusus

(klinik)

Apakah tersedia SPO keterampilan spesifik manajemen asuhan

keperawatan : Komunikasi Efektif, Delegasi, Koordinasi, Konsultasi, Coaching,
Advokasi, Kolaborasi.

8
9

Apakah asuhan keperawatan sudah berorientasi pada keselamatan pasien

Apakah asuhan keperawatan sudah menerapkan prinsip belajar terhadap
pasien, keluarga dan masyarakat

10 Apakah tersedia SPO di rawat jalan*)

11 Apakah tersedia SPO di rawat inap*)
12

13

14
15

Apakah tersedia SPO di rawat khusus (ICU, ICCU, UGD, NICU/PICU, HCU)*)
Apakah rumah sakit memiliki format pengkajian keperawatan, daftar masalah,
perencanaan, catatan keperawatan, catatan perkembangan
Apakah RS memiliki format catatan keperawatan tindakan spesifik
Apakah RS sudah melakukan dokumentasi dengan benar dan tepat

Apakah RS sudah mengembangkan sistem dokumentasi terintegrasi (Problem

16 Oriented Record/ POR)
Apakah RS sudah mengembangkan bentuk laporan pasien antar profesi
menggunakan pendekatan SBAR (Situation, Background, Assesment,
17 Recommendation)
Apakah RS sudah menjalankan manajemen caring dalam melaksanakan
18 asuhan keperawatan
19

Apakah RS sudah menerapkan SIM Keperawatan (computerized)

Catatan :

Akses dan
Keterpaduan
Pelayanan

Apakah tersedia alur penerimaan dan penanganan pasien sejak pasien

masuk sampai pulang

Apakah alur & mekanisme penerimaan pasien sampai pulang sudah

diinformasikan pada pasien

Apakah tersedia alur dalam penanganan pasien gawat darurat

Apakah RS memiliki kriteria & tata kelola penerimaan pasien di setiap ruangan
4
5

Apakah melakukan koordinasi antar unit terkait dalam tata kelola pasien mulai
masuk sampai pulang

Apakah tersedia mekanisme/SPO pemindahan pasien dan

pendokumentasiannya (transmitted summary)

Apakah RS memiliki SPO dan pendokumentasian kondisi discharge planning,

rujukan, dan kunjungan ulang

Apakah RS menjamin tersedianya transportasi untuk rujukan, pemindahan

dan pemulangan pasien

Catatan :

III Administrasi & Manajemen Pelayanan

A

Pengorganisasian
dan Pengarahan

2
3
4

Apakah RS memiliki struktur organisasi RS yang menunjukkan garis

komando, tanggung jawab dan hubungan kerja dalam penyelenggaraan
pelayanan keperawatan
Apakah RS memiliki struktur organisasi bidang keperawatan
Apakah kepala bidang keperawatan dijabat oleh perawat
Apakah RS memiliki struktur organisasi pengelola keperawatan fungsional
meliputi komite keperawatan/ koordinator keperawatan/ supervisor/ kepala
ruangan
Apakah rumah sakit menetapkan program pengembangan pelayanan
keperawatan sebagai bagian pengembangan pelayanan rumah sakit

Apakah bidang keperawatan memiiki rencana strategi keperawatan 5 tahun ke

depan

Apakah renstra keperawatan diimplementasikan dalam program tahunan unit

ruang rawat

Apakah dilakukan evaluasi terhadap penerapan renstra yang sudah ada

Apakah bidang keperawatan menetapkan sistem penugasan perawat dalam
penjadwalan dinas berdasarkan analisa jumlah, kualifikasi dan beban kerja
perawat untuk dilaksanakan oleh Kepala Ruangan

Apakah Bidang Keperawatan memiliki program bimbingan teknis berjenjang

10 sampai ke kepala ruangan
Apakah Bidang Keperawatan memiliki program rapat koordinasi teknis dengan
11 staf dan kepala ruangan
Apakah kepala bidang keperawatan memiliki "peer review"/ komunitas
12 profesional membahas visi dan pengembangan pelayanan keperawatan
Apakah bidang keperawatan memiliki laporan berkala penyelenggaraan
13 pelayanan keperawatan
14
15

Apakah Kepala Ruangan menyusun program tahunan unit ruang rawat

Apakah Kepala Ruangan melaksanakan program tahunan unit ruang rawat

Apakah Kepala Ruangan melaksanakan monitoring evaluasi terhadap

16 pelaksanaan program tahunan unit ruang rawat
Catatan :

Manajemen
Sumber Daya
Manusia

Apakah rumah sakit memiliki prosedur rekruitment dan seleksi perawat

1
2
3
4
5
6
7

Apakah RS memiliki program orientasi bagi perawat

Apakah RS memiliki mekanisme/ sistem penugasan perawat yang tepat
Apakah RS sudah menerapkan jenjang karir perawat
Apakah rumah sakit memiliki mekanisme kredensial tenaga keperawatan
Adakah uraian tugas tenaga keperawatan berdasarkan struktur organisasi
keperawatan dan sistem organisasi yang telah ditetapkan
Apakah rumah sakit merencanakan pengembangan tenaga keperawatan

Apakah RS mengembangan program Pengembangan Profesional

Berkelanjutan (Continuing Professional Development/ CPD)

Apakah prinsip preceptorship-mentoring diterapkan di ruangan secara

berjenjang

10

Apakah Supervisi Klinik Asuhan Keperawatan diterapkan di ruangan

Apakah RS sudah menerapkan pendampingan/ coaching terhadap perawat

11 dalam menerapkan SPO sehingga meningkatkan kepatuhannya
Apakah keperawatan memiliki program capacity building untuk membangun
12 budaya kerja yang positif dan profesional
13 Apakah RS menerapkan indikator kinerja perawat
14 Apakah RS memiliki mekanisme penilaian kinerja perawat
Apakah rumah sakit memiliki program promosi dan mutasi tenaga
15 keperawatan berbasis kompetensi
Apakah ada mekanisme yang mengatur pembinaan disiplin bagi setiap
16 perawat
17 Apakah ada sistem penghargaan perawat berbasis kinerja
Catatan :

Manajemen
Fasilitas

Apakah perawat dilibatkan dalam perencanaan fasilitas, sarana dan

prasarana fisik ruangan

Apakah rumah sakit memiliki standar alat keperawatan

Apakah rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan peralatan

keperawatan sesuai standar

4
5
6
7

Apakah tersedia SPO pemeliharaan & penggunaan fasilitas / alat

keperawatan dan pendukung keperawatan di ruangan
Apakah staf keperawatan melakukan kalibrasi/cek peralatan yang akan
digunakan
Apakah tersedia peraturan tentang keamanan pasien, staf, pengunjung, dan
lingkungan
Apakah lingkungan RS berorientasi pada keselamatan dan keamanan pasien

Apakah RS memiliki mekanisme perlindungan bagi perawat yang terkena

dampak bahaya lingkungan

Apakah tersedia pelatihan dan pendidikan bagi perawat tentang keamanan

pasien dan staf

10

Apakah tersedia SPO penggunaan & penanganan bahan-bahan berbahaya

Apakah tersedia laporan kejadian paparan atau kecelakaan akibat bahan

11 berbahaya
Apakah tersedia prosedur penanggulangan keadaan emergensi seperti
12 epidemi dan bencana
Apakah tersedia pelatihan perawat tentang penanggulangan keamanan
13 lingkungan dalam keadaan darurat/emergensi
Catatan :

E Manajemen Mutu

Apakah RS telah memiliki program mutu pelayanan keperawatan

Apakah RS sudah menggunakan 6 indikator klinik keperawatan dasar
(keselamatan pasien, keterbatasan perawatan diri, kepuasan pasien,
kecemasan,kenyamanan, pengetahuan) dalam menilai mutu pelayanan
keperawatan
Apakah perawat mengumpulkan dan menghitung data kondisi klinik pasien
sebagai hasil asuhan secara berkala sesuai rumus yang ditetapkan
Adakah mekanisme pengumpulan data tentang faktor risiko tinggi : ILO, IAD,
ISK, VAP, Kepatuhan cuci tangan petugas, kepatuhan cuci tangan pengunjung

Apakah RS mengembangkan indikator klinis yang spesifik yang berhubungan

dengan pelayanan keperawatan

Apakah RS sudah mengembangkan 9 indikator kinerja (performance) :

efficacy; ketepatan; ketersediaan; target waktu; efektif; kesinambungan;
keamanan; efisiensi; respect& caring

Apakah RS menetapkan metode penyelesaian masalah mutu keperawatan

(Root Cause Analysis/RCA, fish bone dan lain-lain)

8
9

Apakah rumah sakit melakukan audit mutu pelayanan keperawatan

Apakah perawat melaksanakan Diskusi Refleksi Kasus (DRK) secara berkala

Apakah RS telah menerapkan manajemen resiko dalam pelayanan

10 keperawatan

11

Apakah RS/ Bidang Keperawatan membuat laporan berkala tentang penilaian

mutu dan program penyelesaian masalah mutu

Apakah RS/ Bidang Keperawatan memberikan umpan balik tentang capaian

12 mutu pelayanan keperawatan
Catatan :

asaran dan pemetaan yang tersedia sesuai dengan kondisi yang

nternal RS yang lainnya, jika ada)

PEMETAAN
Keterangan
susah di sosialisasikan tingkat
manajemen