Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah menerima Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI), akan menyerahkan fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) tersebut ke Dinas Kesehatan Kota Bandung.