INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 3

Nama Fasilitas:
Tanggal
:
Penyelia
:
MODUL 3:AREA FOKUS PADA KLIEN
Petunjuk:
Setiap butir pada kolom Cara Verifikasi harus diberi tanda pada kolom Y (Ya) , T (Tidak) atau TB (Tidak Berlaku)
Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, mendokumentasi dan menuliskan masalah yang dihadapi, untuk memudahkan analisis masalah
dikemudian hari. Bila tidak ada catatan khusus, setiap anggauta tim asesmen/menjaga mutu fasilitas dapat diberi tugas untuk mengisi modul,
namun hasilnya sebaiknya diverifikasi dan di validasi oleh seluruh tim.
KRITERIA YANG
DIAMATI
1. Fasilitas memiliki
poster/panel informasi
tentang pelayanan KB
yang tersedia, dengan
jadwal pelayanannya.

CARA VERIFIKASI

TB

CATATAN

Amati apakah di ruang tunggu fasilitas kita ada:

Poster/papan informasi tentang jadwal dan jenis
pelayanan KB yang ditawarkan
Bahan KIE berisi informasi umum mengenai
metode yang ditawarkan oleh fasilitas

Semua infomasi diatas mudah dilihat/dibaca

dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami

5. Ada poster/papan
informasi tentang hakhak klien dalam
Keluarga Berencana.
7. Tersedia paling sedikit

Fokus pada Klien, April 2004

Semua infomasi tersebut sesuai dengan panduan

pelayanan KB yang mutakhir (hanya jika
fasilitas memiliki panduan tersebut, bila tidak,
tulis TB)
Amatilah apakah di ruang tunggu ada:
Poster/bahan informasi mengenai hak-hak klien
dalam pelayanan KB
Informasi tersebut menggunakan bahasa yang
jelas dan mudah dipahami
Amati apakah di ruang pelayanan ada:

Jelaskan jenis papan informasi yang

tersedia

INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 3

KRITERIA YANG
DIAMATI
satu alat bantu/peraga
untuk konseling dan
KIE KB.
8. Fasilitas kesehatan
bekerja sama /ada
koordinasi dengan
tim/kader kesehatan
(atau kelompok
masyarakat lainnya)

10. Petugas klinik

memberikan pelayanan
KB di Posyandu atau di
luar fasilitas
11. Fasilitas secara periodik
meminta masukan dari
klien tentang pelayanan
yang diberikan dan
menanggapinya (dibahas
dan melakukan
perubahan)

CARA VERIFIKASI

TB

CATATAN

Alat bantu/peraga untuk konseling bagi semua

jenis kontrasepsi yang ditawarkan (mis.lembar
balik, model anatomi, contoh semua jenis
kontrasepsi, gambar):
Amati laporan/dokumentasi yang ada di fasilitas
Ada catatan pertemuan (notulen rapat) antara
wakil dari fasilitas kesehatan dengan
petugas/kader kesehatan masyarakat setempat
maupun kelompok lainnya.
Fasilitas telah melakukan perubahan sesuai
dengan saran oleh masyarakat ( jelaskan
perubahan yang dilakukan di kolumn kanan)

Ada laporan pelayanan KB di posyandu/tempat

lain diluar gedung pada 6 bulan terakhir:

Amati apakah di fasilitas kita :

Ada cara untuk meminta umpan balik dari klien
mengenai pelayanan yang diberikan

Fokus pada Klien, April 2004

16. Fasilitas kesehatan telah

Permintaan umpan balik tersebut dilakukan

paling sedikit dua kali dalam setahun
Masukan tersebut dibahas dalam pertemuan di
fasilitas kesehatan
Ada perubahan yang dilakukan berdasarkan
umpan balik yang diterima
Ada suatu sistem untuk menanggapi keluhan
klien
Paling tidak satu kegiatan inovatif telah

INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 3

KRITERIA YANG
DIAMATI
melakukan perubahan
atau kegiatan inovatif
untuk meningkatkan
kualitas pelayanan KB
Jumlah seluruh Kriteria
Jumlah kriteria yang diamati
Jumlah kriteria yang
terpenuhi

Fokus pada Klien, April 2004

CARA VERIFIKASI

TB

CATATAN

dilakukan dalam satu tahun terakhir untuk

meningkatkan kepuasan klien dan perluasan
cakupan layanan.
(Jika ada, jelaskan di kolom catatan)
07