FORM III.2.

A
PEMETAAN PELAYANAN KEPERAWATAN
RS

Petunjuk pengisian
1. Formulir ini berisikan pemetaan terhadap pelayanan keperawatan di rumah sakit.
2. Isi setiap pertanyaan dengan memberi tanda ( V ) pada kolom sasaran dan pemetaan yang tersedia sesuai dengan kondisi yang
ada di rumah sakit saudara.
3. Jabarkan jawaban dengan spesifik pada kolom keterangan untuk pertanyaan dengan tanda *)

VARIABEL PERTANYAAN PEMETAAN

Ya Tidak *)Keterangan
I Kebijakan
1 Apakah Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan disosialisasikan kepada seluruh staf RS
2 Apakah Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit telah disosialisasikan kepada seluruh staf RS

3 Apakah Permenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010

tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat telah
disosialisasikan kepada seluruh staf RS

4 Apakah Permenkes RI Nomor 1796/MENKES/PER/8/2011

tentang Registrasi Tenaga Kesehatan telah disosialisasikan
kepada seluruh staf
5 Apakah Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit telah disosialisasikan kepada seluruh staf

6 Apakah rumah sakit memiliki kebijakan tentang metode

penugasan di setiap ruang rawat

7 Apakah RS menerapkan kebijakan tenaga sesuai pedoman

penyelenggaraan RS
8 Apakah rumah sakit memiliki kebijakan diklat untuk perawat

9 Apakah rumah sakit memiliki dan menerapkan kebijakan

jenjang karir tenaga keperawatan

Catatan : (Tuliskan kebijakan-kebijakan internal RS yang lainnya, jika ada)

II Pelayanan Klinis
A Asuhan 1 Apakah model penugasan/pemberian asuhan keperawatan
keperawatan yang diimplementasikan di ruang rawat*)

2 Apakah rumah sakit menerapkan dan menilai metode

penugasan asuhan keperawatan
3 Apakah model penugasan/pemberian asuhan keperawatan
yang digunakan telah menggambarkan tentang tugas,
tanggung jawab dan kewenangan perawat dalam
menyelesaikan asuhan
4 Adakah penerapan proses keperawatan sesuai dengan model
penugasan/pemberian asuhan keperawatan yang ditetapkan

5 Apakah dalam melaksanakan asuhan keperawatan perawat

menerapkan prinsip etik
6 Apakah ada SPO pemberian asuhan keperawatan (umum dan
khusus)
 7 Apakah asuhan keperawatan sudah berorientasi pada
keselamatan pasien
8 Apakah asuhan keperawatan sudah menerapkan prinsip
belajar terhadap pasien, keluarga dan masyarakat
9 Apakah Supervisi Klinik Asuhan Keperawatan diterapkan di
ruangan*)
10 Adakah Pedoman SAK kasus terbanyak

11 Adakah program revisi SAK kasus terbanyak

12 Adakah SPO keterampilan spesifik manajemen asuhan

keperawatan : Komunikasi Yang Efektif, Delegasi, Koordinasi,
Konsultasi, Coaching, Advokasi, Kolaborasi.
13 Adakah SPO di rawat jalan*)
14 Adakah SPO di rawat inap*)
15 Adakah SPO di rawat khusus (ICU, ICCU, UGD, NICU/PICU,
HCU)*)
16 Apakah rumah sakit memiliki format pengkajian keperawatan
yang baku
17 Apakah RS memiliki format daftar masalah untuk diagnosa

18 Apakah RS memiliki format perencanaan keperawatan

19 Apakah RS memiliki format catatan keperawatan untuk

implementasi
20 Apakah RS memiliki format catatan perkembangan untuk
evaluasi
21 Apakah RS sudah melakukan dokumentasi dengan konsisten

Catatan :

B Akses dan 1 Adakah alur penerimaan dan penanganan pasien sejak pasien
Keterpaduan masuk sampai pulang
Pelayanan

2 Adakah alur dalam penanganan pasien gawat darurat

3 Adakah SPO penanganan terhadap pasien yang memerlukan
perawatan khusus/intensif
4 Adakah kriteria & tata kelola penerimaan pasien di setiap
5 ruangan
Adakah mekanisme/SPO pemindahan pasien dan
pendokumentasiannya (transmitted summary)
6 Adakah mekanisme/SPO pemulangan pasien dan
pendokumentasiannya (discharge planning)
7 Adakah koordinasi antar unit terkait dalam tata kelola pasien
mulai masuk sampai pulang
8 Apakah alur & mekanisme penerimaan pasien sampai pulang
sudah diinformasikan pada pasien
Catatan :
III Administrasi & Manajemen Pelayanan
A Pengorganisas 1 Adakah struktur organisasi RS yang menunjukkan garis
ian dan komando, tanggung jawab dan hubungan kerja dalam
Pengarahan penyelenggaraan pelayanan keperawatan

2 Adakah struktur organisasi pengelola keperawatan

3 Apakah kepala bidang keperawatan dijabat oleh perawat
4 Adakah struktur organisasi pengelola keperawatan fungsional
meliputi komite keperawatan/ koordinator keperawatan/
supervisor/ kepala ruangan*)

5 Apakah rumah sakit menetapkan program pengembangan

pelayanan keperawatan sebagai bagian pengembangan
pelayanan rumah sakit

6 Apakah bidang keperawatan memiiki rencana strategi

keperawatan 5 tahun ke depan
7 Apakah renstra keperawatan yang disusun sudah mengacu ke
renstra RS
8 Apakah renstra keperawatan diimplementasikan dalam
program tahunan unit ruang rawat
9 Apakah dilakukan evaluasi terhadap penerapan renstra yang
sudah ada
10 Apakah bidang keperawatan menetapkan sistem penugasan
perawat dalam penjadwalan dinas berdasarkan analisa
jumlah, kualifikasi dan beban kerja perawat untuk
dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
11 Apakah Bidang Keperawatan memiliki program bimbingan
teknis berjenjang sampai ke kepala ruangan
12 Apakah Bidang Keperawatan memiliki program rapat
koordinasi teknis dengan staf dan kepala ruangan
13 Apakah kepala bidang keperawatan memiliki "peer review"/
komunitas profesional membahas visi dan pengembangan
pelayanan keperawatan
14 Apakah bidang keperawatan memiliki laporan berkala
penyelenggaraan pelayanan keperawatan
Catatan :

B Manajemen 1 Apakah kualifikasi pendidikan kepala bidang keperawatan*)

Sumber Daya
Manusia
2 Adakah uraian tugas tenaga keperawatan berdasarkan
struktur organisasi keperawatan dan sistem organisasi yang
telah ditetapkan

3 Apakah rumah sakit memiliki prosedur rekruitment dan seleksi

perawat
4 Apakah RS memiliki program orientasi bagi perawat
5 Apakah rumah sakit memiliki mekanisme kredensial tenaga
keperawatan
6 Apakah rumah sakit merencanakan pengembangan tenaga
keperawatan dengan memperhatikan proporsi perawat
profesional dan vokasional
7 Apakah RS memiliki program penugasan perawat sesuai
dengan kompetensi yang dimilikinya
 8 Apakah ruangan memiliki mekanisme penugasan untuk
meningkatkan pengetahuan dan kemampuan perawat sesuai
bidangnya : journal reading, konsultasi, ronde keperawatan,
konferensi kasus*)
9 Apakah prinsip preceptorship-mentoring diterapkan di ruangan
secara berjenjang*)

10 adakah indikator kinerja perawat*)

11 adakah mekanisme penilaian kinerja perawat*)

12 Pelatihan keperawatan apa saja yang sudah pernah

dilaksanakan 1 tahun terakhir
13 Apakah keperawatan memiliki program capacity building untuk
membangun budaya kerja yang positif dan profesional

14 Apakah rumah sakit memiliki program mutasi tenaga

keperawatan berbasis kompetensi
15 Adakah program pembinaan etik perawat
16 Apakah mekanisme yang mengatur pembinaan disiplin bagi
setiap perawat
17 adakah sistem penghargaan perawat berbasis kinerja
18 Apakah rumah sakit memiliki program promosi tenaga
keperawatan berbasis kompetensi
Catatan :

D Manajemen 1 Apakah rumah sakit memiliki standar alat keperawatan

Fasilitas
2 Apakah rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan
peralatan keperawatan sesuai standar
3 Adakah partisipasi perawat dalam perencanaan fasilitas,
sarana dan prasarana fisik ruangan
4 Adakah SPO terkait pemeliharaan & penggunaan fasilitas /
alat keperawatan di ruangan
5 Adakah aturan yang berlaku terkait keamanan pasien, staf,
pengunjung, dan lingkungan
6 Apakah lingkungan RS berorientasi pada keselamatan dan
keamanan pasien
7 Apakah RS memiliki mekanisme perlindungan bagi perawat
yang terkena dampak bahaya lingkungan
8 Adakah pelatihan dan pendidikan perawat terkait keamanan
pasien dan staf
9 Adakah SOP Penggunaan Peralatan Pendukung Pelayanan
Keperawatan
10 Adakah SPO penggunaan & penanganan bahan-bahan
berbahaya
11 Adakah laporan kejadian paparan atau kecelakaan terkait
bahan berbahaya
12 Adakah prosedur penanggulangan keadaan emergensi seperti
epidemi dan bencana
13 Adakah pelatihan perawat terkait penanggulangan keamanan
lingkungan terkait keadaan darurat/emergensi
 Catatan :

E Manajemen 1 Apakah RS sudah menggunakan 6 indikator klinik

Mutu keperawatan (dasar) dalam menilai mutu pelayanan
keperawatan
2 Apakah perawat mengumpulkan dan menghitung data kondisi
klinik pasien sebagai hasil asuhan secara berkala sesuai
rumus yang ditetapkan*)
3 Adakah mekanisme pengumpulan data tentang faktor risiko
tinggi : ILO, IAD, ISK, VAP, Plebitis, Dekubitus, Kesalahan
pemberian obat, Kepatuhan cuci tangan petugas, kepatuhan
cuci tangan pengunjung

4 Apakah RS mengembangkan indikator klinis yang spesifik

5 Apakah RS menetapkan metode penyelesaian masalah mutu

keperawatan
6 Apakah rumah sakit melakukan audit mutu keperawatan*)

7 Apakah perawat melaksanakan Diskusi Refleksi Kasus (DRK)

secara berkala*)Apakah pendampingan/coaching diterapkan
di ruangan*)
8 Apakah RS sudah menerapkan pendampingan/ coaching
terhadap perawat dalam menerapkan SPO sehingga
meningkatkan kepatuhannya
9 Apakah RS telah menerapkan "manajemen resiko" dalam
pelayanan keperawatan
10 Apakah sudah ada upaya RS memenuhi rasio perawat-pasien
dan rasio perawat vokasional untuk mengurangi risiko
kesalahan dalam pelayanan
11 Apakah RS/ Bidang Keperawatan membuat laporan berkala
tentang penilaian mutu dan program penyelesaian masalah
mutu

12 Apakah RS/ Bidang Keperawatan memberikan umpan balik

tentang capaian mutu pelayanan keperawatan
Catatan :