FORMAT PEMETAAN PELAYANAN KEPERAWATAN

RUANG:

VARIABEL NO PERTANYAAN PEMETAAN KETERANGAN

YA TIDAK
I.Administrasi dan Manajemen Pelayanan

A. SDM 1 Apakah ada kualifikasi pendidikan karu dan perawat primer

2 Apakah ada uraian tugas perawat sesuai struktur organisasi yang

telah ditetapkan

3 Apakah anda sudah dilakukan kredensial sebagai perawat lama

(rekredensial)

4 Apakah ada porporsi antara perawat profesional dg vokasional?

5 Apakah semua perawat yang ada di ruangan anda sudah memiliki

kewenangan klinis sendiri-sendiri

6 Apakah ada jadwal pengembangan staf: peningkatan pengetahuan

melalui ronde keperawatan?

7 Apakah proses bimbingan SDM menggunakan perseptor ship?

8 Adakah indikator kinerja perawat di ruangan anda? IKI (Indikator

Kinerja individu) IKU: Indikator kinerja unit

9 Adakah mekanisme/alur (SPO) Penilaian kinerja perawat?

10 pelatihan apa saja yang anda dapatkan pada tahun terakhir?

11 Apakah ada mekanisme (SPO) Pembinaan etik profesi perawat

12 Apakah ada penghargaan perawat berbasis kompetensi?

 13 Apakah rs memiliki program promosi tenaga keperawatan berbasis
kompetensi

B. PENGORGANIS 1 Adakah struktur organisasi RS yg menunjukkan garis komando,

ASIAN DAN tanggung jawab, dan hubungan kerja dalam penyelenggaraan
PENGARAHAN pelayanan keperawatan

2 Apakah bidang keperawatan memiiki rencana strategi keperawatan

5 tahun ke depan

3 Apakah renstra keperawatan diimplementasikan dalam program

tahunan unit ruang rawat

4 Apakah bidang keperawatan menetapkan sistem penugasan perawat

dalam penjadwalan dinas berdasarkan analisa jumlah, kualifikasi
dan beban kerja perawat untuk dilaksanakan oleh Kepala Ruangan

5 Apakah Bidang Keperawatan memiliki program bimbingan teknis

berjenjang sampai ke kepala ruangan

6 Apakah Bidang Keperawatan memiliki program bimbingan teknis

berjenjang sampai ke kepala ruangan

7 Apakah Bidang Keperawatan memiliki program rapat koordinasi

teknis dengan staf dan kepala ruangan

8 Apakah kepala bidang keperawatan memiliki "peer review"/

komunitas profesional membahas visi dan pengembangan
pelayanan keperawatan

9 Apakah kepala bidang keperawatan memiliki "peer review"/

komunitas profesional membahas visi dan pengembangan
pelayanan keperawatan

10 Apakah bidang keperawatan memiliki laporan berkala

penyelenggaraan pelayanan keperawatan
C. Manajamen 1 Apakah ada standar alat keperawatan
Fasilitas
2 Adakah rencana kebutuhan peralatan keperawatan sesuai standar di
ruang rawat anda

3 Adakah SPO terkait pemeliharaan & penggunaan fasilitas / alat

keperawatan di ruangan

4 Adakah aturan yang berlaku terkait keamanan pasien, staf,

pengunjung, dan lingkungan

5 Apakah lingkungan RS berorientasi pada keselamatan dan

keamanan pasien

6 Apakah RS memiliki mekanisme perlindungan bagi perawat yang

terkena dampak bahaya lingkungan

7 Adakah pelatihan dan pendidikan perawat terkait keamanan pasien

dan staf

8 Adakah SOP Penggunaan Peralatan Pendukung Pelayanan

Keperawatan

9 Adakah SPO penggunaan & penanganan bahan-bahan berbahaya

(B3)

10 Adakah laporan kejadian paparan atau kecelakaan terkait bahan

berbahaya

11 Adakah prosedur penanggulangan keadaan emergensi seperti

epidemi dan bencana (KLB)

12 Adakah prosedur penanggulangan keadaan emergensi seperti

epidemi dan bencana

D. Manajemen 1 Apakah RS sudah menggunakan 6 indikator klinik

Mutu keperawatan (dasar) dalam menilai mutu pelayanan
keperawatan
2 Apakah perawat mengumpulkan dan menghitung data
kondisi klinik pasien sebagai hasil asuhan secara berkala
sesuai rumus yang ditetapkan*)

3 Adakah mekanisme pengumpulan data tentang faktor risiko

tinggi : ILO, IAD, ISK, VAP, Plebitis, Dekubitus, Kesalahan
pemberian obat, Kepatuhan cuci tangan petugas, kepatuhan
cuci tangan pengunjung

4 Apakah RS mengembangkan indikator klinis yang spesifik

5 Apakah RS menetapkan metode penyelesaian masalah mutu

keperawatan

6 Apakah rumah sakit melakukan audit mutu keperawatan*)

7 Apakah perawat melaksanakan Diskusi Refleksi Kasus

(DRK) secara berkala*)Apakah pendampingan/coaching
diterapkan di ruangan*)

8 Apakah RS sudah menerapkan pendampingan/ coaching

terhadap perawat dalam menerapkan SPO sehingga
meningkatkan kepatuhannya

9 Apakah RS telah menerapkan "manajemen resiko" dalam

pelayanan keperawatan

10 Apakah sudah ada upaya RS memenuhi rasio perawat-

pasien dan rasio perawat vokasional untuk mengurangi risiko
kesalahan dalam pelayanan

11 Apakah RS/ Bidang Keperawatan membuat laporan berkala

tentang penilaian mutu dan program penyelesaian masalah
mutu
12 Apakah RS/ Bidang Keperawatan memberikan umpan balik
tentang capaian mutu pelayanan keperawatan
 II. PELAYANAN KLINIS

A. asuhan 1 Apakah model penugasan/pemberian asuhan keperawatan yang

keperawata diimplementasikan di ruang rawat*)
n
2 Apakah model penugasan/pemberian asuhan keperawatan yang
digunakan telah menggambarkan tentang tugas, tanggung jawab
dan kewenangan perawat dalam menyelesaikan asuhan

3 Adakah penerapan proses keperawatan sesuai dengan model

penugasan/pemberian asuhan keperawatan yang ditetapkan

4 Apakah dalam melaksanakan asuhan keperawatan perawat

menerapkan prinsip etik

5 Apakah ada SPO pemberian asuhan keperawatan (umum dan

khusus)

6 Apakah asuhan keperawatan sudah berorientasi pada keselamatan

pasien

7 Apakah asuhan keperawatan sudah menerapkan prinsip belajar

terhadap pasien, keluarga dan masyarakat

8 Apakah Supervisi Klinik Asuhan Keperawatan diterapkan di

ruangan*)

9 Adakah Pedoman SAK kasus terbanyak

10 Adakah program revisi SAK kasus terbanyak

11 Adakah SPO keterampilan spesifik manajemen asuhan keperawatan

: Komunikasi Yang Efektif, Delegasi, Koordinasi, Konsultasi,
Coaching, Advokasi, Kolaborasi.

12 Adakah SPO di rawat jalan

13 Adakah SPO di rawat inap

 14 Adakah SPO di rawat khusus (ICU, ICCU, UGD, NICU/PICU,
HCU)*)

15 Apakah rumah sakit memiliki format pengkajian keperawatan yang

baku

16 Apakah RS memiliki format daftar masalah untuk diagnosa

17 Apakah RS memiliki format perencanaan keperawatan

18 Apakah RS memiliki format catatan keperawatan untuk

implementasi

19 Apakah RS memiliki format catatan perkembangan untuk evaluasi

20 Apakah RS sudah melakukan dokumentasi dengan konsisten

B. Akses dan Keterpaduan 1 Adakah alur penerimaan dan penanganan pasien sejak pasien
Pelayanan masuk sampai pulang

2 Adakah alur dalam penanganan pasien gawat darurat

3 Adakah SPO penanganan terhadap pasien yang memerlukan

perawatan khusus/intensif

4 Adakah kriteria & tata kelola penerimaan pasien di setiap ruangan

5 Adakah mekanisme/SPO pemindahan pasien dan

pendokumentasiannya (transmitted summary)

6 Adakah mekanisme/SPO pemulangan pasien dan

pendokumentasiannya (discharge planning)

7 Adakah koordinasi antar unit terkait dalam tata kelola pasien

mulai masuk sampai pulang

8 Apakah alur & mekanisme penerimaan pasien sampai pulang

sudah diinformasikan pada pasien

Surabaya,

Yang melakukan Pemetaan

( .................................................. )