RENCANA USULAN KEGIATAN PUSKESMAS PASI

UPAYA PENANGGUNG
No KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
KESEHATAN JAWAB
1. BP GIGI Pengadaan melindun dokter, Dokter perawat
alat APD gi perawat dan
handscoon, petugas Gigi perawat
masker dari mengguna
penulara kan
n masker
penyakit pada saat
memeriks
a pasien

Pengadaan untuk pasien pasien Dokter gigi

Bahan penambal
tambal an gigi
pasien

pencatatan agar data data setiap perawat

dan terdokum bulan
pelaporan entasikan
dan
terlapork
an
Pengadaan Untuk pasien satu perawat gigi
Alat melakuka pasien
diagnostik n satu set
Set diagnosa Alat
terhadap diagnostik
penuakit
Gigi dan
dan
Mulut
Pasien

pengadaan untuk pasien pasien dokter, perawat

obat penangan gigi
anafilaktik an pasien
set gawat
darurat
pengadaan penangan bahan pasien dokter, perawat
bahan habis an dan habis pakai gigi
pakai pengobat
an pasien
di BPGigi

pengadaan untuk pengisian pasien dokter, perawat

oksigen (O2) penangan ulang gigi
an dan tabung
pengobat Oksigen
an pasien
di BPGigi

Pengadaan untuk petugas menurunk perawat gigi

handy pencegah dan pasien an resiko
hygiene an penularan
antiseptic penulara penyakit
gel n
penyakit
Pengadaan untuk pasien pasien Doter Gigi
Obat Habis penangan
pakai an dan
pengobat
an pasien
di BP Gigi
pengadaan Untuk Alat-Alat Alat-Alat perawat gigi
Bahan desinfeksi kedokteran kedoktera
Desinfektan Alat-Alat Gigi bekas n Gigi
kedoktera pakai bekas
n Gigi pakai

pengadaan untuk Data setiap hari Perawat gigi

Bahan Cetak pendoku
mentasia
an

pengadaan untuk pasien pasien Dokter gigi

Alat mencabut anak
Pencabutan gigi Anak
gigi Anak

pengadaan untuk pasien pasien Dokter gigi

Alat melakuka
restorasi n
restorasi
pada gigi
pasien
PUSKESMAS PASIR MULYA TAHUN 2020

KEBUTUHAN WAKTU INDIKATOR

MITRA KEBUTUHAN SUMBER
SUMBER DAYA PELAKSA KEBERHASIL
ALAT TENAGA KERJA ANGGARAN BIAYA
NAAN AN
masker, januari- 90 box X 100 % JKN
handsco desember 50000=4500.0 pemeriksaan
on 2018 00 12 box X menggunakan
35000 = alat
420.000 pelindung diri

GIC fuji Januari- 6 X 1.027.000 100 % pasien JKN

9, desember = 6.162.000 , yang
tambala 2018 24X90.000= memerlukan
n 2.160.000 tambalan
sementa tertangani
ra

ATK,for januarai- 12 blnx 100 % BOP

mat desember 250.000= kegiatan
laporan 2018 3.000.000 tercatat dan
terlaporkan
kaca januari 100% alat
mulut, 2018 20X40000=80 diagnostik
excavato 0000, hanya
r, pinset, 20x43000=86 digunakan 1
sonde 0.000, pasien 1 set
20X43000= Alat
860.000 , 20 x
43000=860.00
0

epinepri doter, januari Rp 200,000 100 % kasus JKN

n inj., perawat 2018 anafilaktik
abbocat Gigi shock bisa di
h, infus tangani
set,
spuit
1cc,
cairan
infus,
cairan
dextrose
kassa , dokter januari - Rp. 2000.000 stok obat dan JKN
kapas, gigi, desember bahan habis
Albotil, perawat 2018 pakai
spuit Gigi tercukupi
3cc ,
alkohol,
gelas
kumur
disposibl
e, Hand
Piece Oil
Spray

oksigen dokter, januari 2x 350.000= stock oksigen JKN

perawat dan juli 700.000 tercukupi
gigi 2018

handy perawat januari 1 btlx 12 bln stock handy JKN

hygiene gigi 2018 x 35.000= hygiene
antisepti 420.000 antiseptic
c gel tercukupi
dalam 1 thn

Eugenol, dokter januari - Rp. JKN

CHKM, gigi, desember 5.426.000
Calxyl, perawat 2018
cement Gigi
pospat,
iyodofor
fasta,
devit,
lidocaine
,
pehacain
e, Chlor
Ethyl
bayclin, perawat januari - Rp.750.000 100% Alat BOP
sabun gigi desember yang sudah
sunlight 2018 dipakai di
desinfeksi

Odontog dokter januari Rp.1000.000 100% tercatat JKN

ram, gigi, dan juli
inform perawat 2018
consent, Gigi
bukti
pembaya
ran,
rujukan
internal

Tang dokter juni Rp.1.560.000 dapat JKN

Gigi gigi, 2018 dilakukan
Susu perawat pencabutan
Incisive Gigi pada Pasien
RB & Anak dengan
RA, Tang indikasi
Sisa pencabutan
Akar
Molar
RA & RB

hand dokter januari Rp.7500.000 dapat JKN

Piece gigi, 2018 dilakukan
High perawat restorasi pada
Speed, Gigi Pasien
Diamond
Bur
 RENCANA USULAN KEGIATAN P

UPAYA
No KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
KESEHATAN
1. UP GIGI Pengadaan melindungi dokter, Dokter dan
alat APD petugas dari perawat Gigi perawat
handscoon, penularan menggunak
masker penyakit an masker
pada saat
memeriksa
pasien

Pengadaan untuk pasien pasien

Bahan tambal penambalan
gigi pasien

pencatatan agar data data setiap

dan pelaporan terdokumentas bulan
ikan dan
terlaporkan
Pengadaan Untuk pasien satu pasien
Alat diagnostik melakukan satu set
Set diagnosa Alat
terhadap diagnostik
penyakit gigi
dan dan mulut
pasien

pengadaan untuk pasien pasien

obat penanganan
anafilaktik set pasien gawat
darurat
pengadaan penanganan bahan habis pasien
obat dan dan pakai
bahan habis pengobatan
pakai pasien di
BPGigi

Pengadaan untuk petugas dan menurunka

handy hygiene pencegahan pasien n resiko
antiseptic gel penularan penularan
penyakit penyakit

pengadaan Untuk Alat-Alat Alat-Alat

Bahan desinfeksi kedokteran kedokteran
Desinfektan Alat-Alat Gigi bekas Gigi bekas
kedokteran pakai pakai
Gigi
pengadaan untuk Data setiap hari
Bahan Cetak pendokumenta
siaan

pengadaan untuk pasien pasien

Alat restorasi melakukan
restorasi pada
gigi pasien

Perbaikan/ untuk
servis memenuhi
alat/dental kebutuhan dental unit, 1kali/3
unit pelayanan kompresor bulan
 RENCANA USULAN KEGIATAN P

UPAYA
No KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
KESEHATAN
1. BP GIGI Pengadaan melindungi dokter, Dokter dan
alat APD petugas dari perawat Gigi perawat
handscoon, penularan menggunak
masker penyakit an masker
pada saat
memeriksa
pasien

Pengadaan untuk pasien pasien

Bahan tambal penambalan
gigi pasien

pencatatan agar data data setiap

dan pelaporan terdokumentas bulan
ikan dan
terlaporkan
Pengadaan Untuk pasien satu pasien
Alat diagnostik melakukan satu set
Set diagnosa Alat
terhadap diagnostik
penyakit gigi
dan dan mulut
pasien

pengadaan untuk pasien pasien

obat penanganan
anafilaktik set pasien gawat
darurat

pengadaan penanganan bahan habis pasien

obat dan dan pakai
bahan habis pengobatan
pakai pasien di
BPGigi
Pengadaan untuk petugas dan menurunka
handy hygiene pencegahan pasien n resiko
antiseptic gel penularan penularan
penyakit penyakit

pengadaan Untuk Alat-Alat Alat-Alat

Bahan desinfeksi kedokteran kedokteran
Desinfektan Alat-Alat Gigi bekas Gigi bekas
kedokteran pakai pakai
Gigi
pengadaan untuk Data setiap hari
Bahan Cetak pendokumenta
siaan

pengadaan untuk pasien pasien

Alat restorasi melakukan
restorasi pada
gigi pasien

Perbaikan/ untuk
servis memenuhi
alat/dental kebutuhan dental unit, 1kali/3
unit pelayanan kompresor bulan
NA USULAN KEGIATAN PUSKESMAS PASIR MULYA TAHUN 2021

KEBUTUHAN
PENANGGUNG WAKTU KEBUTUHAN
SUMBER DAYA MITRA KERJA
JAWAB SUMBER DAYA PELAKSANAAN ANGGARAN
perawat dental unit, Pendaftaran, januari-
kompresor,sterilisa UP Umum, UP desember 2021
tor, masker, Lab, UP KIA,
handscoon, UP Farmasi,
diagnostik set UP Gizi, UP
Kesling, UP
Promkes

Dokter gigi GIC fuji 9, Januari-

tambalan desember 2020
sementara

perawat ATK,format januarai-

laporan desember 2020

perawat gigi kaca mulut, januari 2020

excavator, pinset,
sonde

dokter, perawat epineprin inj., januari 2020

gigi infus set, spuit
1cc, cairan infus,
cairan dextrose
dokter, perawat chlorethyl,pehacai januari -
gigi n, cairan eugenol, desember 2020
cresotin, pasta
devital, kassa ,
kapas, spuit 3cc ,
alkohol, gelas
kumur disposible,
Hand Piece Oil
Spray

perawat gigi handy hygiene januari 2020

antiseptic gel

perawat gigi bayclin, sabun januari -

sunlight desember 2020

Perawat gigi Odontogram, januari dan juli

inform consent, 2020
bukti pembayaran,
rujukan internal

Dokter gigi hand Piece High januari 2020

Speed, Diamond
Bur

Jaanuari-
dokter gigi desember 2020
NA USULAN KEGIATAN PUSKESMAS PASIR MULYA TAHUN 2020

KEBUTUHAN
PENANGGUNG WAKTU KEBUTUHAN
SUMBER DAYA MITRA KERJA
JAWAB ALAT PELAKSANAAN ANGGARAN
perawat masker, januari-
handscoon desember 2020

Dokter gigi GIC fuji 9, Januari-

tambalan desember 2020
sementara

perawat ATK,format januarai-

laporan desember 2020

perawat gigi kaca mulut, januari 2020

excavator, pinset,
sonde

dokter, perawat epineprin inj., januari 2020

gigi infus set, spuit
1cc, cairan infus,
cairan dextrose

dokter, perawat chlorethyl,pehacai januari -

gigi n, cairan eugenol, desember 2020
cresotin, pasta
devital, kassa ,
kapas, spuit 3cc ,
alkohol, gelas
kumur disposible,
Hand Piece Oil
Spray
perawat gigi handy hygiene januari 2020
antiseptic gel

perawat gigi bayclin, sabun januari -

sunlight desember 2020

Perawat gigi Odontogram, januari dan juli

inform consent, 2020
bukti pembayaran,
rujukan internal

Dokter gigi hand Piece High januari 2020

Speed, Diamond
Bur

Jaanuari-
dokter gigi desember 2020
 INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN
100 % JKN
pemeriksaan
menggunakan
alat pelindung
diri

100 % pasien JKN

yang
memerlukan
tambalan
tertangani
100 % kegiatan BOP
tercatat dan
terlaporkan

100% alat
diagnostik hanya
digunakan 1
pasien 1 set Alat

100 % kasus JKN

anafilaktik shock
bisa di tangani
stok obat dan JKN
bahan habis
pakai tercukupi

stock handy JKN

hygiene
antiseptic
tercukupi dalam
1 thn
100% Alat yang BOP
sudah dipakai di
desinfeksi

100% tercatat JKN

dapat dilakukan JKN

restorasi pada
Pasien

Terpenuhi
kelancaran
pelayanan JKN
 INDIKATOR
SUMBER BIAYA
KEBERHASILAN
100 % JKN
pemeriksaan
menggunakan
alat pelindung
diri

100 % pasien JKN

yang
memerlukan
tambalan
tertangani
100 % kegiatan BOP
tercatat dan
terlaporkan

100% alat
diagnostik hanya
digunakan 1
pasien 1 set Alat

100 % kasus JKN

anafilaktik shock
bisa di tangani

stok obat dan JKN

bahan habis
pakai tercukupi
stock handy JKN
hygiene
antiseptic
tercukupi dalam
1 thn
100% Alat yang BOP
sudah dipakai di
desinfeksi

100% tercatat JKN

dapat dilakukan JKN

restorasi pada
Pasien

Terpenuhi
kelancaran
pelayanan JKN
 RENCANA USULAN KEGIATAN P

UPAYA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
KESEHATAN

1. UP GIGI Melakukan Meningkat dokter, Dokter dan

pelayanan kan perawat perawat
kesgilut rawat pelayanan Gigi menggunakan
jalan tingkat kesehatan masker pada
pertama gigi dan saat memeriksa
mulut di pasien
masyarakat

Pengadaan untuk pasien pasien

Bahan tambal penambala
n gigi
pasien

pencatatan dan agar data data setiap bulan

pelaporan terdokume
ntasikan
dan
terlaporkan

Pengadaan Alat Untuk pasien satu pasien satu

diagnostik Set melakukan set Alat
diagnosa diagnostik
terhadap
penyakit
gigi dan
dan mulut
pasien
pengadaan obat untuk pasien pasien
anafilaktik set penangana
n pasien
gawat
darurat
pengadaan obat penangana bahan pasien
dan bahan n dan habis pakai
habis pakai pengobatan
pasien di
BPGigi

Pengadaan untuk petugas menurunkan

handy hygiene pencegaha dan pasien resiko penularan
antiseptic gel n penyakit
penularan
penyakit

pengadaan Untuk Alat-Alat Alat-Alat

Bahan desinfeksi kedokteran kedokteran Gigi
Desinfektan Alat-Alat Gigi bekas bekas pakai
kedokteran pakai
Gigi
pengadaan untuk Data setiap hari
Bahan Cetak pendokume
ntasiaan

pengadaan Alat untuk pasien pasien

restorasi melakukan
restorasi
pada gigi
pasien
 untuk
Perbaikan/ memenuhi
servis kebutuhan dental unit,
alat/dental unit pelayanan kompresor 1kali/3 bulan
USULAN KEGIATAN PUSKESMAS PASIR MULYA TAHUN 2021

PENANGGUNG KEBUTUHAN WAKTU

MITRA KERJA
JAWAB SUMBER DAYA PELAKSANAAN

perawat dental unit, Pendaftaran, UP januari- desember

kompresor,sterili Umum, UP Lab, 2021
sator, masker, UP KIA, UP
handscoon, Farmasi, UP Gizi,
diagnostik set UP Kesling, UP
Promkes

Dokter gigi GIC fuji 9, Januari-desember

tambalan 2020
sementara

perawat ATK,format januarai- desember

laporan 2020

perawat gigi kaca mulut, januari 2020

excavator, pinset,
sonde
dokter, perawat epineprin inj., januari 2020
gigi infus set, spuit
1cc, cairan infus,
cairan dextrose

dokter, perawat chlorethyl,pehaca januari - desember

gigi in, cairan 2020
eugenol, cresotin,
pasta devital,
kassa , kapas,
spuit 3cc ,
alkohol, gelas
kumur
disposible, Hand
Piece Oil Spray

perawat gigi handy hygiene januari 2020

antiseptic gel

perawat gigi bayclin, sabun januari - desember

sunlight 2020

Perawat gigi Odontogram, januari dan juli

inform consent, 2020
bukti
pembayaran,
rujukan internal

Dokter gigi hand Piece High januari 2020

Speed, Diamond
Bur
 Jaanuari-desember
dokter gigi 2020
KEBUTUHAN
ANGGARAN INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

100 % JKN
pemeriksaan
menggunaka
n alat
pelindung
diri

100 % pasien JKN

yang
memerlukan
tambalan
tertangani

100 % BOP
kegiatan
tercatat dan
terlaporkan

100% alat
diagnostik
hanya
digunakan 1
pasien 1 set
Alat
100 % kasus JKN
anafilaktik
shock bisa di
tangani

stok obat JKN

dan bahan
habis pakai
tercukupi

stock handy JKN

hygiene
antiseptic
tercukupi
dalam 1 thn

100% Alat BOP

yang sudah
dipakai di
desinfeksi

100% JKN
tercatat

dapat JKN
dilakukan
restorasi
pada Pasien
Terpenuhi
kelancaran
pelayanan JKN
 RENCANA USULAN KEGIATAN

UPAYA
No KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
KESEHATAN
1 UKGM UKGM Meningkatkan Masyarakat 35 x 2
derajat kesehatan (35 posyandu)
gigi dan mulut
masyarakat

2 UKGS UKGS Penjaringan Siswa SD/MI TK, SD,

kesehatan gigi Kelas 1 SMP,SMA
dan mulut siswa Kls .1

Meningkatkan Siswa SD/MI SD/MI

derajat kesehatan Kelas 3 dan 5
gigi dan mulut di
Sekolah
Mengetahui
kondisi kesehatan
gigi dan mulut
siswa

3 UKGS Berkala
USULAN KEGIATAN PUSKESMAS PASIR MULYA TAHUN 2022
KEBUTUHAN SUMBER WAKTU
PENANGGUNG MITRA
DAYA PELAKSAN
JAWAB ALAT TENAGA KERJA
AAN
Petugas UKGM lembar balik, Dokter Kader Januari -
Phantom,ATK Gigi, Desember
Perawat 2022
Gigi

Petugas UKGS lembar balik, Dokter Guru Januari-

Phantom, Gigi, UKS Desember
buku UKS, Perawat
ATK Gigi

Petugas UKGS lembar balik, Dokter Guru Januari-

Phantom, Gigi, UKS Desember
buku UKS, Perawat
ATK Gigi
KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
ANGGARAN KEBERHASILAN BIAYA
Masyarakat BOK
memahami
pentingnya menjaga
kesehatan gigi dan
mulut

Siswa memahami BOK

pentingnya menjaga
kesehatan gigi dan
mulut

Siswa memahami BOK

pentingnya menjaga
kesehatan gigi dan
mulut
 RENCANA USULAN KEGIATAN P

UPAYA
No KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
KESHATAN
1 KESEHATAN UKGM Meningkatnya Balita,Bumil & 35x2/th
GIGI DAN kesehatan gigi Masyarakat
MULUT & mulut di umum
Masyarakat

2 KESEHATAN UKGS Memantau Siswa SD/MI 14 x2/th

GIGI DAN kesehatan gigi
MULUT dan mulut
pada siswa di
sekolah
ULAN KEGIATAN PUSKESMAS PASIR MULYA TAHUN 2020

KEBUTUHAN SUMBER WAKTU

PENANGGUNG MITRA
DAYA PELAKSANA
JAWAB ALAT TENAGA KERJA
AN
Petugas UKGM lembar Dokter Gigi, Kader Januari -
balik, Perawat Desember
Phantom, Gigi 2020
ATK

Petugas UKGS lembar Dokter Gigi, Guru UKS Januari -

balik, Perawat Desember
Phantom, Gigi 2020
ATK
 INDIKATOR
KEBUTUHAN SUMBER
KEBERHASIL
ANGGARAN BIAYA
AN
RP. 5.250 Masyarakat BOK
memahami
pentingnya
menjaga
kesehatan gigi
dan mulut

Rp. 2.100 Siswa dapat BOK

meningkatkan
derajat
kesehatan gigi
dan mulut
 UPAYA
No KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
KESEHATAN
1 UKGM UKGM Meningkatn Masyarakat 30 X
ya UKGM di
Masyarakat

2 Pelatihan Terbentukn 70 orang 1 kali

Kader UKGM ya kader kader
UKGM yang
membantu
memantau
kesehatan
gigi dan
mulut

3 Pemantauan Memantau Bayi mulai 47 kali

Kesehatan kesehatan usia 6
Gigi dan gigi dan bulan-59
Mulut mulut sejak bulan
bayi usia 6
bulan

4 UKGS UKGS Meningkatn Siswa 14 SD ,

ya UKGS di SD/MI 14TK
Sekolah
 KEBUTUHAN
PENANGGUNG MITRA WAKTU
SUMBER DAYA
JAWAB ALAT TENAGA KERJA PELAKSANAAN
Petugas UKGM lembar Dokter Gigi, Kader Januari -
balik, Perawat Gigi Desember 2018
Phanto
m, ATK

Dokter Gigi ATK, Dokter Gigi Kader Jul-18

Fotocop
y
materi,
Laptop,
Infocus

Petugas UKGM Kartu Dokter Gigi, Kader Januari -

Pemant Perawat Gigi Desember 2018
uan
Keseha
tan
Gigi
dan
Mulut

Petugas UKGS lembar Dokter Gigi, Guru UKS Agustus-Desember

balik, Perawat Gigi
Phanto
m,
buku
UKS,
ATK
KEBUTUHAN INDIKATOR
SUMBER BIAYA
ANGGARAN KEBERHASILAN
Rp 5,400,000 Masyarakat BOK
memahami
pentingnya
menjaga
kesehatan gigi
dan mulut
Rp 9,000,000 Semua kader JKN
hadir dan
memahami
tentang
kesehatan
gigi/mulut

Rp 500,000 Bayi dan balita JKN

mendapatkan
kartu
pemantauan
kesehatan gigi
dan mulut

Siswa memahami BOK

pentingnya
menjaga
Rp 3,150,000 kesehatan gigi
dan mulut
 RENCANA USULAN KEGIATAN PUSKESM

UPAYA
No KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
KESHATAN
1 UKGM UKGM Meningkatny Masyarakat 35x2/th
a UKGM di
Masyarakat

2 UKGS UKGS Meningkatny Siswa 14 SD , 15

a UKGS di SD/MI TK,4 paud
Sekolah
SULAN KEGIATAN PUSKESMAS PASIR MULYA TAHUN 2018

KEBUTUHAN WAKTU
PENANGGUNG MITRA KEBUTUHA
SUMBER DAYA PELAKSANAA
JAWAB ALAT TENAGA KERJA N
N
Petugas UKGM lembar Dokter Gigi, Kader Januari - ANGGARAN
Rp 5,250
balik, Perawat Desember
Phanto Gigi 2018
m, ATK

Petugas UKGS lembar Dokter Gigi, Guru UKS Agustus- Rp 2,475

balik, Perawat Desember
Phanto Gigi
m,
buku
UKS,
ATK
 INDIKATOR
SUMBER
KEBERHASI
BIAYA
LAN
Masyarakat BOK
memahami
pentingnya
menjaga
kesehatan
gigi dan
mulut

Siswa BOK
memahami
pentingnya
menjaga
kesehatan
gigi dan
mulut