` BAB 3
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
BAB STANDAR KRITERIA EP
3 1 Penyelenggaraan 1 Penyelenggaraan pelayanan 1 Puskesmas menyediakan informasi yang
pelayanan klinis mulai klinis mulai dari proses jelas (tarif, jenis layanan, alur layanan,
dari proses penerimaan penerimaan pasien dilaksanakan proses
pasien sampai dengan dengan efektif dan efisien sesuai pendaftaran, proses pelayanan, rujukan)
pemulangan dengan kebutuhan pasien, serta
dilaksanakan dengan mempertimbangkan hak dan
memperhatikan kewajiban pasien dan keluarga.
kebutuhan pasien dan
mutu pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan
dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien.
3 Persetujuan umum diminta saat pertama
kali pasien masuk rawat jalan (General
Consent).
4 Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (Informed
Consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut.
5 Tersedia kebijakan dan prosedur yang
mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus.
DOKUMEN DATA PENDUKUNG (LINK)
• SK Payung BAB 3 dan SK lainnya sesuai kebutuhan. https://drive.google.com/drive/folders/1_Cbd1O2A5bFus514F2rcOe
• Pedoman pelayanan pendaftaran, rekam medis dan rujukan
• KAK untuk kegiatan.
• SOP : SOP Pendaftaran, SOP Penyampaian Informasi, SOP
Koordinasi dan Komunikasi Internal
• Media Informasi sebutkan di SK Payung jenis2nya jangan lupa
MOU Rujukan baik oleh Dinas maupun Puskesmas secara mandiri.
• Bukti telusur kegiatan termasuk bukti pengawasan, pengendalian
dan penilaian
Alur
• Dokumen hak dan kewajiban dalam berbagai media.
• Keselamatan pasien koordinasi dengan BAB 5 (INM).
Ada di EP.1.1.21 untuk hak dan kewajiban
• Perlu masuk dalam lampiran SK Payung BAB 3.
• SOP Penyampaian General Consent.
• Format General Consent.
• Bukti telusur
• SOP Informed Consent
• Lembar informed consent
• SOP Identifikasi hambatan, risiko, kendala dan kebutuhan khusus
• Bukti telusur
2 Pengkajian, Rencana 1 Penapisan (skrining) dan proses
Asuhan, dan Pemberian kajian awal dilakukan secara
Asuhan dilakukan paripurna dan mencakup
secara paripurna. berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga dan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan
rencana asuhan medis,
keperawatan, dan asuhan klinis
yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien, dan
berpedoman pada panduan
praktik klinis.
1 Dilakukan penapisan (skrining) dan
pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk • SK Payung BAB 3 dan SK lainnya sesuai kebutuhan.
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
sesuai panduan praktik klinis, termasuk • Pedoman di masing-masing ruang pelayanan.
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam • KAK untuk kegiatan. https://drive.google.com/drive/folders/1j1J-1E8Z5B3qCPYmNE5HKv
medik. • SOP: SOP Penapisan (sesuai kebutuhan), SOP Kajian Awal, SOP
Pelayanan Klinis, SOP Penyakit sesuai Panduan Praktik Klinis.
• Asuhan Keperawatan sesuai standar PPNI terbaru dan asuhan
kebidanan.
• Bukti telusur kegiatan termasuk hasil pengawanan, pengendalian
dan penilaian.
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia • SK Payung atau SK di Admen
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan • SOP Pendelegasian Wewenang (koordinasi dengan Admen).
wewenang tertulis kepada perawat dan/ • Bukti telusur kegiatan termasuk hasil pengawanan, pengendalian
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, dan penilaian.
untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan.

3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil • Mengacu pada EP 1 dituliskan dalan Rekam medis.
pengkajian awal, dilaksanakan dan
dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien.

4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika • SK Payung BAB 3

diperlukan asuhan secara kolaboratif • SOP Layanan Terpadu
sesuai rencana asuhan dan panduan praktik • SOP Pengisian Rekam Medis (link dengan standar 3.8)
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan • Bukti telusur kegiatan termasuk hasil pengawanan, pengendalian
klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang dan penilaian dan Rekam Medis
tidak perlu dan tercatat di rekam medis.
(D, W)

5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan • SK Payung BAB 3

3 Pelayanan gawat 1 Pasien gawat darurat diberikan
darurat dilaksanakan prioritas untuk asesmen dan
dengan segera sebagai pelayanan sesegera mungkin
prioritas pelayanan sebagai bentuk pelaksanaan
triase.
Prosedur penanganan pasien
gawat darurat disusun berdasar
panduan praktik klinis untuk
penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
1 Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan.
• SK
SOPPayung BAB 3 termasuk daftar kasus gawat darurat yang bisa
Penyuluhan/pendidikan
ditangani di Puskesmas
• Bukti dalam rekam medis termasuk ttd pasien.
• Pedoman Triase (kegawatdaruratan) baik umum maupun maternal
neonatal
• KAK sesuai kegiatan
• SOP Kegawatdaruratan termasuk stabilisasi
• SOP Rujukan Kegawatdaruratan termasuk stabilisasi
• Bukti telusur kegiatan termasuk hasil pengawanan, pengendalian
dan penilaian https://drive.google.com/drive/folders/1j0_2qyb5gf-2c5d83_IR_Vm
3 Pelayanan gawat 1 Pasien gawat darurat diberikan
darurat dilaksanakan prioritas untuk asesmen dan
dengan segera sebagai pelayanan sesegera mungkin
prioritas pelayanan sebagai bentuk pelaksanaan
triase.
Prosedur penanganan pasien
gawat darurat disusun berdasar
panduan praktik klinis untuk
penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
4 Pelayanan anestesi lokal 1 Pelayanan anestesi lokal di
dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai
Puskesmas dilaksanakan standar dan peraturan perundang-
sesuai standar undangan yang berlaku.
5 Terapi gizi dilakukan 1 Pemberian terapi makanan dan
sesuai dengan terapi gizi sesuai dengan status
kebutuhan pasien dan gizi pasien dan konsisten dengan
ketentuan peraturan asuhan klinis tersedia secara
perundang-undangan reguler.
2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke • Mengacu pada EP 1
FKRTL, diperiksa dan dilakukan
stabilisasi terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan • SK Payung BAB 3 termasuk jenis-jenis anestesi dan teknis
anestesi, petugas sesuai kompetensi, dilengkapi SIP semua petugas
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
klinis
ditetapkan.
1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh • Pedoman Anestesi dan tindakan (bisa bergabung dg pedoman
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai pelayanan)
dengan kebijakan dan prosedur. • SOP Pemberian Anestesi
• Bukti telusur kegiatan termasuk hasil pengawanan, pengendalian
dan penilaian (jangan lupa buku monitoring pemberian anestesi dan
dimasukkan juga kedalam rekam medis). https://drive.google.com/drive/folders/1xlLIGN0wwOuxR7vACC2bU
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan • Mengacu pada EP 1
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien.
1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
• SK Payung BAB 3
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan • Pedoman pelayanan gizi
pasien. • KAK bila ada kegiatan
• Asuhan Gizi balita gizi buruk, kurang mendekati buruk, Bumil
KEK, TB, DM, Hipertensi, Dyslipidemia
• SOP Pelayanan Gizi
2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan • SK Payung BAB 3
cara yang baku untuk mengurangi risiko • SOP Edukasi pembelian makanan
kontaminasi dan pembusukan. • SOP Penyiapan makanan
• Daftar menu termasuk jadwal pemberian makanan
• Bukti telusur termasuk di Rekam Medis
3 Distribusi dan pemberian makanan • Mengacu pada EP 2
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan.
4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi • Mengacu pada EP 2
tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
5 Proses kolaboratif digunakan untuk • Mengacu pada EP 1
merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi.
6 Respons pasien terhadap terapi gizi
dipantau dan dicatat dalam rekam • SOP Respon Pasien Terhadap Terapi Gizi
medisnya. • Bukti telusur masukkan kedalam RM

6 Pemulangan dan tindak 1 Pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien dilakukan pasien yang bertujuan untuk
sesuai dengan prosedur kelangsungan layanan dipandu
yang ditetapkan oleh prosedur yang baku.
7 Rujukan 1 Pelaksanaan rujukan dilakukan
sesuai dengan ketentuan
kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan dan mengacu
pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2 Dilakukan tindak lanjut terhadap
rujukan balik dari FKRTL
8 Penyelenggaraan Rekam 1 Tata kelola penyelenggaraan
Medis rekam medis dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
• SK Payung BAB 3 jangan lupa bikin kriteria pemulangan pasien,
1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan baik persalinan, kegawatdaruratan maupun rawat jalan
pemberi asuhan yang lain melaksanakan • Pedoman pelayanan.
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak • SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun • Bukti pelaksanaan kegiatan https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1vmozjY4ZToabN4DQtu
dan kriteria pemulangan.
2 Resume medis diberikan kepada pasien • SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut
dan pihak yang bekepentingan saat • Bukti tertulis dalam rekam medis
pemulangan atau rujukan.
1 Pasien/keluarga pasien memperoleh • SK Payung BAB 3 termasuk kriteria rujukan
informasi rujukan dan memberi • SOP Rujukan (tertulis langkah pasien diharapkan meminta lembar
persetujuan untuk dilakukan rujukan rujuk balik dari RS yang harus diserahkan kembali ke Puskesmas)
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria • Bukti telusur di rekam medis
rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain
https://docs.google.com/document/d/1hah8CLIXJBTO8LGGm5rG3tO
2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan tindakan stabilisasi pasien sebelum • SOP Rujukan Kegawatdaruratan
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi • SOP Rujukan
medis dan kemampuan dan wewenang Jangan lupa tertulis langkah petugas memastikan Kesiapan RS
yang dimiliki agar keselamatan pasien Rujukan
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
https://docs.google.com/document/d/1ba2nnLKRKZxYbaeCj3kyyn90
3 Dilakukan serah terima pasien yang • SOP Kegawatdaruratan
disertai dengan informasi yang lengkap • Buku monitoring selama rujukan
(SBAR) kepada petugas • TTD serah terima pasien dengan RS Rujukan
https://docs.google.com/document/d/16PV24M1kym3LvY_7xaCDcU
1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab • SK Payung BAB 3
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi • Pedoman Pasien Rujuk Balik
medis sebelum menindaklanjuti umpan • SOP Pasien Rujuk Balik
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan • Bukti monitoring PRB
dan prosedur yang ditetapkan.
https://docs.google.com/document/d/1ba2nnLKRKZxYbaeCj3kyyn90
2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab • Mengacu EP 1
pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
3 Monitoring dalam proses rujukan balik • Mengacu EP 1
harus di catat dalam form monitoring.
1 Penyelenggaraan rekam medis yang • Dokumen bisa pakai yang instrumen lama (BAB 8 Standar 4
meliputi a sampai dengan i termasuk Instrumen 9 BAB)
riwayat alergi obat, dilakukan sesuai Pelajari Permenkes terbaru : Permenkes 24 Tahun 2022
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
https://drive.google.com/file/d/1xAnM9_8hVUmOcjC8l_To4bIvDXG
 8 Penyelenggaraan Rekam 1 Tata kelola penyelenggaraan
Medis rekam medis dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan • SOP Pengisian Reklam Medis
dengan tulisan yang terbaca serta harus • Bukti Rekam Medis
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

https://drive.google.com/file/d/1xAnM9_8hVUmOcjC8l_To4bIvDXG
9 Penyelenggaraan 1 Pelayanan laboratorium dikelola 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai • SK Payung BAB 3
Pelayanan sesuai dengan kebijakan dan normal, rentang nilai rujukan untuk setiap • Dokumen bisa menggunakan dokumen BAB 8 Standar
Laboratorium prosedur yang ditetapkan. jenis pemeriksaan yang disediakan, dan 1(Instrumen 9 BAB)
dilaksanakan sesuai nilai kritis pemeriksaan laboratorium
dengan ketentuan
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1Yx6RyAUFU3XSvi0WHv
peraturan perundang-
undangan 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia

3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium

yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.

4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan

5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
10 Penyelenggaraan 1 Pelayanan kefarmasian dikelola 1 Tersedia daftar formularium obat • SK Payung BAB 3
Pelayanan kefarmasian sesuai dengan kebijakan dan puskesmas. • Dokumen bisa menggunakan dokumen BAB 8 Standar
dilaksanakan sesuai prosedur yang ditetapkan 2(Instrumen 9 BAB) https://drive.google.com/drive/folders/1zlwV0e5vdXhaBn5-x_UVS1X
dengan ketentuan 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi
peraturan perundang- dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
undangan. kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.

3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
4 Dilakukan kajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat
5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien
tentang indikasi dan cara penggunaan obat

6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa

7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium
https://docs.google.com/document/d/1pcdSrWL_zrlEHGPzeR8ckMhvXRSWePXp/edit?usp=sharing&ouid=117905566707843366051&rtpof=true&sd=true

https://docs.google.com/document/d/1nnDGnw4PaW5XKwx9czCh6KeYNB8nfF-F/edit?usp=sharing&ouid=117905566707843366051&rtpof=true&sd=true

https://docs.google.com/document/d/1JDgFH5BxeIB_i64KYZ6xxLR9TsCwY3sM/edit?usp=sharing&ouid=117905566707843366051&rtpof=true&sd=true
https://docs.google.com/document/d/1HTGpCvzHVfVc-uEW4dlo-PqCsc9CrKBD/edit?usp=sharing&ouid=117905566707843366051&rtpof=true&sd=true