Logo nama

organisasi
Bab / Pelayanan/ Upaya : Upaya Kesehatan Perorangan
Kriteria: 7.2.1 Nomor :…………………………………….
INSTRUMEN/ CHECK LIST AUDIT
No. Unit/ Pertanyaan Standar/ Target/ Temuan Audit Rekomendasi
Standrear/ Fakta
Kriteria/

1. BP Gigi Apakah terdapat SOP pengkajian awal, Terdapat SOP

SOP pelayanan medis, SOP asuhan pengkajian awal,
keperawatan? SOP pelayanan
medis, SOP asuhan
keperawatan

Siapa yang melakukan pengkajian awal? Dokter gigi/

perawat gigi

Apakah rekam medis terisi dengan RM terisi lengkap

lengkap? (SOAP)

Apakah vital sign diperiksa pada setiap Semua pasien

pasien? diperiksa vital sign

Aditor Ketua Auditor

Ceklist.AI.rg.
Logo nama
organisasi
Bab / Pelayanan/ Upaya : Upaya Kesehatan Perorangan
Kriteria:……………………………………………………Nomor :…………………………………….
INSTRUMEN/ CHECK LIST AUDIT
No. Unit/ Pertanyaan Standar/ Target/ Temuan Audit Rekomendasi
Standrear/ Fakta
Kriteria/

1. BP Gigi Apakah terdapat SOP pengkajian awal? Terdapat SOP

pengkajian awal

Siapa yang melakukan pengkajian awal? Dokter gigi/

perawat gigi

Apakah rekam medis terisi dengan RM terisi lengkap

lengkap? (SOAP)

Apakah vital sign diperiksa pada setiap Semua pasien

pasien? diperiksa vital sign

Apakah SOP lengkap? SOP lengkap

Apakah tersedia obat-obat emergensi? Tersedia obat-obat

emergensi
(Kelengkapan, ED)

Apakah alat diagnostik lengkap? Alat diagnostik

lengkap

Ceklist.AI.rg.
 Sterilisasi dilakukan di mana? Ruang sterilasasi

Apakah pendelegasian wewenang Dilaksanakan

dilaksanakan bila diperlukan? (bukti) pendelegasian
wewenang

Aditor Ketua Auditor

Ceklist.AI.rg.