REKREDENSIALING FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

(..............Nama FKTP..............)
TAHUN 2022

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 ADMINISTRASI
Alamat FKTP ……………………………………………
: ….

Nomor ……………………………………………
Telp : ….
(Nama Klinik)

Email ……………………………………………
FKTP : ….

Nama Pimpinan : ……………………………………………

….

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 Sumber Daya Manusia

Ketenagaan Jumlah
Dokter Umum  
Dokter Gigi  
Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik  
Perawat  
Bidan  
Apoteker  
Petugas Administrasi  
Petugas informasi dan penanganan keluhan   MELAMPIRKAN
Refraksionis Optisien/Optometris   FOTO PELATIHAN KOMPETENSI DAN
PENGHARGAAN (SERTIFIKAT)
Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) Ada/Tidak Ada

Kedokteran Keluarga/Primary Care  

JIKA ADA
Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi  
Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)  
Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI  
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:  

Penghargaan / Prestasi Klinik Ada/Tidak Ada

Akreditasi  
Penghargaan dari Kemenkes  
Penghargaan dari BPJS Kesehatan  
Penghargaan lain-lain  

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 SARANA DAN PRASARANA

Foto Bagunan Foto Papan Nama

Foto Tempat Parkir
Tampak Depan Plang

LOKASI BANGUNAN (……………………..) Sewa/Pinjam Pakai/Hak Milik

Bangunan
Akses Lokasi dilalui kendaraan
(……………………..) Tidak dilalui kend. Umum Roda 4/ dilalui
umum kend. Umum roda 4

Akses jalan menuju lokasi klinik (………………………) Satu arah/Dua arah

Tempat Parkir (……………………..) Tidak Ada/Kend. Roda 2/Kend. Roda 2 &

Roda 4

Sarana air bersih (……………………..) Ada/ Tidak Ada

Dokumen SPPL/UKL-UPL (……………………..) Ada/ Tidak Ada

 Ruangan Pendukung Ada/Tidak Ada
Ruang tunggu / ruang pendaftaran  
Foto Ruang Foto Ruang
Ruang Periksa/Konsultasi poli umum  
Ruang periksa poli Gigi  
Pendaftaran Tunggu
Ruang periksa KIA (RI)  
Ruang Tindakan  
Ruang Rekam Medik  
Ruang Obat/Farmasi   Foto Ruang
Foto Ruang periksa
Ruang Adm. / Tata Usaha   Periksa/Konsultasi
poli Gigi
Ruang Laboratorium  
poli umum
Toilet Pasien  
Pojok Asi  

Foto Ruang periksa Foto Ruang Foto Ruang Rekam Foto Ruang
KIA (RI) Tindakan Medik Obat/Farmasi

Foto ng Adm. / Tata Foto Ruang

Foto Pojok Asi
Usaha Laboratorium Foto Toilet Pasien
 Perlengkapan ruang praktik Ada/Tidak
menyesuaikan dengan jumlah poli Ada
Tempat tidur periksa  
Meja dan kursi dokter  
Kursi pasien  
Lemari obat dan peralatan   Foto Ruang Periksa
Wastafel/tempat cuci tangan  
Desinfektan  
Masker Medis  
Tempat sampah medis  
Tempat sampah non medis  

Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang administrasi
Ada
Kartu pasien  
Blanko resep  
Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )   Foto Perlengkapan Penunjang
Formulir keterangan sehat/sakit  
Formulir rujukan   Administrasi
Tempat penyimpanan berkas rekam medis  
Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir  

Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang umum
Ada
Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)  
Dispenser  
TV  
Alat pemadam kebakaran  
AC   Foto Perlengkapan Penunjang Umum
Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN  
 Ada/Tidak
JARINGAN KOMUNIKASI
Ada
Komputer/Notebook  
Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat)  
Printer  
Scaner bisa dari HP  

Foto Jaringan Foto Jaringan

Komunikasi Komunikasi

Foto Jaringan Foto Jaringan

Komunikasi Komunikasi
PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN
KELUHAN Ada/Tidak
Peralatan medis Ada
Stetoskop  
Stetoskop kebidanan (fetoskop)  
Tensimeter  
Lampu senter atau lampu kepala   Foto Peralatan Foto Peralatan
Penekan lidah (spatula)
Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
 
 
Medis Medis
Termometer  
Palu refleks  
Spuit disposibel dan jarum suntik  
Scalpel  
Set infus  
Pinset anatomis dan sirurgis  
Forsep hemostatik  
Jarum kulit  
Benang otot dan benang sutra  
Doppler   Foto Peralatan Foto Peralatan
Sunction  
Otoscope dan serumen ekstraktor   Medis Medis
BTA  
Snellen Chart  
Pinhole  
Kartu jeger  
Satu set trial frame dan trial lenses  
Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)  
Spirometri  
 Ada/Tidak
Peralatan medis gigi
Ada
Dental Chair  
Lampu Praktek  
High Speed Bor  
Low Speed Bor   Foto Peralatan
Scaler Unit  
Light Cure Unit  
Medis
RO Viewer  
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)  
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak  
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa  
Bein  
Crayer  
Nerbaken  
Sarung Tangan Disposable  
Masker   Foto Peralatan
Spuit  
Sterilisator basah atau kering  
Medis
Glass Slab  
Glass Plate  
Sendok Cetak  

Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan

Medis Medis Medis
 Peralatan keadaan darurat Ada/Tidak Ada
Oksigen dan Penunjangnya   Foto Peralatan
Ambu bag   Medis
Adult and Pediatric Airways  

Obat-obatan Ada/Tidak Ada

Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )

 
Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat emergency)
 

Obat-obatan pelayanan gigi Ada/Tidak Ada Foto Peralatan

Eugenol   Medis
Formokresol  
Formaldehide  
Alkohol  
Antiseptic  
Resin Composite  
Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)  
Lidocaine  
Chlor Ethyl   Foto Peralatan
Glass Ionomer
Cavity Cleanser
 
Medis
 
Kalsium Hidroxide  
Obat Emergency Pelayanan Gigi Ada/Tidak Ada

Antihistamin
Foto Peralatan Foto Peralatan
 
dan Obat Obatan dan Obat Obatan
Adrenalin
  Medis Medis
Peralatan Medis Tambahan Ada/Tidak Ada
Timbangan bayi  
Nebulizer  
Forsep dressing 6"  
Forsep spons  
Peak flow meter  
Sterilisator basah atau kering   Foto Peralatan Foto Peralatan
Asthma control test  
Piala ginjal (neerbekken/bengkok)   dan Obat Obatan dan Obat Obatan
Nelaton kateter   Medis Medis
Spekulum Vagina  
Kateter Uretral  
Kanul suction  
KB Kit  
Loupe (kaca pembesar)  
Refraktometer  

Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah

tidak digabung dengan perlengkapan Ada/Tidak Ada
Foto Peralatan Foto Peralatan
praktek) dan Obat Obatan dan Obat Obatan
Stetoskop   Medis Medis
Tensimeter  
Termometer  
Senter  
 Perlengkapan Edukasi Ada/Tidak Ada
Poster/Leaflet/Booklet
Foto Peralatan Foto Peralatan
 
Alat Peraga / Model  
dan Obat Obatan dan Obat Obatan
DVD Player/LCD   Medis Medis
soundsystem  

Sarana penanganan
Ada/Tidak Ada
keluhan pasien

Contact Person  

Kotak saran  

Informasi banner  
Foto Peralatan Foto Peralatan
dan Obat Obatan dan Obat Obatan
Medis Medis
 Konsultasi/
Pemeriksaan/ Kodisi di FKTP Keterangan
Pengobatan
< 8 Jam , 8 - 23 Jam, dan 24
Jam Pelayanan …….
jam
< 5 hr kerja, hari kerja, dan 5
Hari Pelayanan …….
hari kerja & hari libur

LINGKUP PELAYANAN KONDISI DI FKTP KETERANGAN

Pelayanan Obat  ……. Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Laboratorium Pratama  …….. Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Imunisasi  ………. Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)  ………. Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Persalinan  …… Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Keluarga Berencana  …… Ada/ Tidak Ada
Kunjungan rumah  …….. Ada/ Tidak Ada
Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )  ……. Ada/ Tidak Ada
Prothesa Gigi  ………. Ada/ Tidak Ada
 TAMBAHAN KHUSUS UNTUK FKTP DENGAN RAWAT
INAP
SUMBER DAYA
MANUSIA
Jumlah Dokter Jaga : ………….. Orang

Jumlah Tempat Tidur Rawat Inap: ………….. Tempat Tidur

Foto Peralatan Foto Peralatan

dan Obat Obatan dan Obat Obatan
Medis Medis
Terima Kasih