REKREDENSIALING FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

(..............Nama FKTP..............)
TAHUN 2022
 ADMINISTRASI

Alamat FKTP : ……………………………………………….

Nomor Telp : ……………………………………………….

(Nama Klinik)

Email FKTP : ……………………………………………….

Nama Pimpinan : ……………………………………………….

 Sumber Daya Manusia

Ketenagaan Jumlah
Dokter Umum  
Dokter Gigi  
Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik  
Perawat  
Bidan  
Apoteker  
Petugas Administrasi  
Petugas informasi dan penanganan keluhan  
Refraksionis Optisien/Optometris  

MELAMPIRKAN
PELATIHAN KOMPETENSI (Salah Satu Dokter Klinik) Ada/Tidak Ada
FOTO PELATIHAN KOMPETENSI DAN PENGHARGAAN (SERTIFIKAT)
Kedokteran Keluarga/Primary Care   JIKA ADA
Sertifikat pelatihan medis endokrin  
Sertifikat pelatihan medis hipertensi  
Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis  
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:  

Penghargaan / Prestasi Klinik Ada/Tidak Ada

Akreditasi  
Penghargaan dari Kemenkes  
Penghargaan dari BPJS Kesehatan  
Penghargaan lain-lain  
 SARANA DAN PRASARANA

Foto Bagunan Foto Papan Nama

Foto Tempat Parkir
Tampak Depan Plang

(……………………..) Sewa/Pinjam Pakai/Hak

LOKASI BANGUNAN
Milik

Akses Lokasi dilalui (……………………..) Tidak dilalui kend. Umum

kendaraan umum Roda 4/ dilalui kend. Umum roda 4

Akses jalan menuju lokasi (………………………) Satu arah/Dua arah

klinik

(……………………..) Tidak Ada/Kend. Roda

Tempat Parkir
2/Kend. Roda 2 & Roda 4

(……………………..) Ada/ Tidak Ada

Sarana air bersih

(……………………..) Ada/ Tidak Ada

Dokumen SPPL/UKL-UPL
 Ada/Tidak
Ruangan Pendukung
Ada

Ruang tunggu / ruang pendaftaran  

Ruang Periksa/Konsultasi poli umum  
Foto Ruang
Foto Ruang periksa poli
Ruang periksa poli Gigi   Periksa/Konsultasi poli
Foto Ruang Pendaftaran Gigi
Ruang periksa KIA (RI)   umum
Ruang Tindakan  
Ruang Rekam Medik  
Ruang Obat/Farmasi  
Ruang Adm. / Tata Usaha  
Ruang Laboratorium  
Toilet Pasien  
Pojok Asi  

Foto Ruang Tindakan Foto Ruang Rekam Medik Foto Ruang periksa KIA (RI)
Foto Ruang Obat/Farmasi Foto Pojok Asi
Foto Ruang Tunggu

Foto ng Adm. / Tata Usaha Foto Ruang Laboratorium

Foto Toilet Pasien
 Perlengkapan ruang praktik Ada/Tidak
menyesuaikan dengan jumlah poli Ada
Tempat tidur periksa  
Meja dan kursi dokter  
Kursi pasien  
Lemari obat dan peralatan  
Wastafel/tempat cuci tangan   Foto Ruang Periksa
Desinfektan  
Masker Medis  
Tempat sampah medis  
Tempat sampah non medis  

Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang administrasi
Ada
Kartu pasien  
Blanko resep  
Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )  
Formulir keterangan sehat/sakit  
Formulir rujukan   Foto Perlengkapan Penunjang Administrasi
Tempat penyimpanan berkas rekam medis  
Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir  
 Perlengkapan penunjang umum Ada/Tidak Ada

Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)  

Dispenser  

TV  

Alat pemadam kebakaran  

Foto Perlengkapan Penunjang Umum
AC  

Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN  

Ada/Tidak
JARINGAN KOMUNIKASI
Ada
Komputer/Notebook  
Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat)   Foto Jaringan Komunikasi Foto Jaringan Komunikasi
Printer  
Scaner bisa dari HP  

Foto Jaringan Komunikasi Foto Jaringan Komunikasi

 PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

Ada/Tidak
Peralatan medis Ada
Stetoskop  
Stetoskop kebidanan (fetoskop)  
Tensimeter  
Lampu senter atau lampu kepala  
Penekan lidah (spatula)
Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
 
 
Foto Peralatan Foto Peralatan
Termometer   Medis Medis
Palu refleks  
Spuit disposibel dan jarum suntik  
Scalpel  
Set infus  
Pinset anatomis dan sirurgis  
Forsep hemostatik  
Jarum kulit  
Benang otot dan benang sutra  
Doppler  
Sunction  
Otoscope dan serumen ekstraktor   Foto Peralatan Foto Peralatan
BTA
Snellen Chart
 
 
Medis Medis
Pinhole  
Kartu jeger  
Satu set trial frame dan trial lenses  
Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)  
Spirometri  
 PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan

Medis Medis Medis Medis

Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan

Medis Medis Medis Medis
 PERALATAN MEDIS GIGI

Ada/Tidak
Peralatan medis gigi
Ada
Dental Chair  
Lampu Praktek   Foto Peralatan Foto Peralatan
High Speed Bor   Medis Medis
Low Speed Bor  
Scaler Unit  
Light Cure Unit  
RO Viewer  
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)  
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak  
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa   Foto Peralatan Medis Foto Peralatan Medis
Bein  
Crayer  
Nerbaken  
Sarung Tangan Disposable  
Masker  
Spuit  
Sterilisator basah atau kering   Foto Peralatan Medis
Glass Slab  
Glass Plate  
Sendok Cetak  
 PERALATAN MEDIS GIGI

Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan

Medis Medis Medis Medis

Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan

Medis Medis Medis Medis
 Peralatan keadaan darurat Ada/Tidak Ada
Oksigen dan Penunjangnya  
Ambu bag  
Adult and Pediatric Airways   Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan
Medis Medis Medis

Obat-obatan Ada/Tidak Ada

Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )

 
Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat emergency)
 
Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan
Medis Medis Medis
 Obat-obatan pelayanan gigi Ada/Tidak Ada
Eugenol  
Formokresol  
Formaldehide   Foto Obat – Obatan Foto Obat – Obatan Foto Obat – Obatan
Alkohol  
Antiseptic  
Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi
Resin Composite  
Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)  
Lidocaine  
Chlor Ethyl  
Glass Ionomer  
Cavity Cleanser  
Kalsium Hidroxide  
Foto Obat – Obatan Foto Obat – Obatan Foto Obat – Obatan
Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi

Foto Obat – Obatan Foto Obat – Obatan

Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi
Obat Emergency Pelayanan Gigi Ada/Tidak Ada

Antihistamin
 
Adrenalin
  Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan
Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis

Peralatan Medis Tambahan Ada/Tidak Ada

Timbangan bayi  
Nebulizer  
Forsep dressing 6"  
Forsep spons  
Peak flow meter  
Sterilisator basah atau kering  
Asthma control test  
Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan
Piala ginjal (neerbekken/bengkok)   Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis
Nelaton kateter  
Spekulum Vagina  
Kateter Uretral  
Kanul suction  
KB Kit  
Loupe (kaca pembesar)  
Refraktometer  

Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan

Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis
 Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah
tidak digabung dengan perlengkapan Ada/Tidak Ada
praktek)

Stetoskop  
Tensimeter   Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan
Termometer   Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis
Senter  

Ada/Tidak
Perlengkapan Edukasi
Ada

Poster/Leaflet/Booklet
 
Alat Peraga / Model
  Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan
DVD Player/LCD
 
Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis
soundsystem
 

Sarana penanganan Ada/Tidak

keluhan pasien Ada

Contact Person   Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan
Kotak saran   Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis
Informasi banner  
 Konsultasi/
Pemeriksaan/ Kodisi di FKTP Keterangan
Pengobatan
< 8 Jam , 8 - 23 Jam, dan 24
Jam Pelayanan …….
jam
< 5 hr kerja, hari kerja, dan 5
Hari Pelayanan …….
hari kerja & hari libur
Menampilkan Dashboard Jadwal Praktek Dokter

KONDISI DI
LINGKUP PELAYANAN KETERANGAN
FKTP

Pelayanan Obat  ……. Jejaring / Satu Atap

Pelayanan Laboratorium Pratama  …….. Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Tb   Jejaring / Satu Atap / Tidak Ada
Pelayanan Imunisasi  ………. Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal
 ………. Jejaring / Satu Atap
Care (PNC)
Pelayanan Persalinan  …… Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Keluarga Berencana  …… Ada/ Tidak Ada
Kunjungan rumah  …….. Ada/ Tidak Ada
Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok &
 ……. Ada/ Tidak Ada
Olahraga )
Prothesa Gigi  ………. Ada/ Tidak Ada
 TAMBAHAN KHUSUS UNTUK FKTP DENGAN RAWAT INAP

SUMBER DAYA MANUSIA

Jumlah Dokter Jaga : ………….. Orang

Jumlah Tempat Tidur Rawat Inap: ………….. Tempat Tidur

Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan Foto Ruang

Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis Perawatan
 TERIMA KASIH
Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400

19