REKREDENSIALING FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

TAHUN 2022

(..............Nama FKTP..............)

www.bpjs-kesehatan.go.id
 PROFIL FKTP
Alamat FKTP : ……………………………………………….

(Nama Klinik) Nomor Telp : ……………………………………………….

Jumlah Peserta Terdaftar

……………. Email FKTP : ……………………………………………….

Nama Pimpinan : ……………………………………………….

VISI & MISI KLINIK

SAMPAIKAN VISI DAN MISI KLINIK

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

STRUKTUR ORGANISASI
 SUMBER DAYA MANUSIA &
SURAT IJIN OPERASIONAL KLINIK
Ketenagaan Jumlah Surat Ijin Operasional Klinik/ Sertifikat Standar

Dokter Umum  
Dokter Gigi  
Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik  
Perawat  
Bidan  
Apoteker  
Petugas Administrasi  
Petugas informasi dan penanganan keluhan  
Refraksionis Optisien/Optometris  

Ketenagaan Klinik
MELAMPIRKAN
SURAT IJIN OPERASIONAL KLINIK
(ASLI BUKAN FOTOCOPY)

SCREEN SHOT TAMPILAN TENAGA MEDIS KLINIK

PADA APLIKASI HFIS

Surat Ijin Operasional Klinik berlaku s.d …………………………..

www.bpjs-kesehatan.go.id
 KOMPETENSI DOKTER
Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) Ada/Tidak Ada

Kedokteran Keluarga/Primary Care  

Sertifikat pelatihan medis endokrin   MELAMPIRKAN

Sertifikat pelatihan medis hipertensi  
FOTO PELATIHAN KOMPETENSI DAN
PENGHARGAAN (SERTIFIKAT)
Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis   JIKA ADA
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
 
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll

MELAMPIRKAN MELAMPIRKAN
FOTO PELATIHAN FOTO PELATIHAN
KOMPETENSI DAN KOMPETENSI DAN MELAMPIRKAN
PENGHARGAAN PENGHARGAAN FOTO PELATIHAN KOMPETENSI DAN
(SERTIFIKAT) (SERTIFIKAT) PENGHARGAAN (SERTIFIKAT)
JIKA ADA JIKA ADA JIKA ADA

www.bpjs-kesehatan.go.id
 PENGHARGAAN/ PRESTASI KLINIK

Khusus Klinik dengan Persalinan Satu Atap

Ada/Tidak
Penghargaan / Prestasi Klinik
Ada
Akreditasi  
Penghargaan dari Kemenkes  
Penghargaan dari BPJS Kesehatan  
Penghargaan lain-lain  

FOTO PENGELOLAAN
DOKUMEN IPAL
LIMBAH/ IPAL
MELAMPIRKAN
FOTO PENGHARGAAN (SERTIFIKAT)
JIKA ADA

www.bpjs-kesehatan.go.id
 SARANA DAN PRASARANA

Foto Bagunan
Foto Dokumen SPPL
Tampak Depan

Foto Papan Nama Standar

Foto Tempat Parkir
BPJS Kesehatan

Bangunan Lokasi Klinik : Sewa/ Hak Milik

………………….
 Ruang Pendaftaran Ruang Tunggu
Ruangan Pendukung Ada/Tidak Ada

Ruang tunggu / ruang pendaftaran  

Ruang Periksa/Konsultasi poli umum  

Ruang periksa poli Gigi  

Ruang periksa KIA (RI)  

Foto Ruang Pendaftaran Foto Ruang Tunggu
Ruang Poli Umum

Ruang Poli Gigi Ruang KIA

Foto Ruang Periksa/Konsultasi

poli umum

Foto Ruang periksa poli

Foto Ruang periksa KIA (RI)
Gigi

Jumlah Poli Umum yang tersedia ……… Poli

 Ruang Admin/ Tata Usaha Ruang Rekam Medik
Ruangan Pendukung Ada/Tidak Ada

Ruang Tindakan  

Ruang Rekam Medik  

Ruang Obat/Farmasi  

Ruang Adm. / Tata Usaha  

Ruang Tindakan Foto Ruang Adm. / Tata Foto Ruang Rekam

Usaha Medik

Ruang Farmasi

Foto Ruang Tindakan

Foto Ruang Obat/Farmasi

 Toilet Pojok ASI
Ruangan Pendukung Ada/Tidak Ada

Ruang Laboratorium  

Toilet Pasien  

Pojok Asi  

Ruang Laboratorium

Foto Pojok Asi

Foto Toilet Pasien

Foto Ruang Laboratorium

Ruang Nifas Ruang Persalinan

Foto Ruang Nifas Foto Ruang Persalinan

Jika Persalinan 1 atap Jika Persalinan 1 atap
 Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan
Ada/Tidak Ada
jumlah poli
Tempat tidur periksa  
Meja dan kursi dokter  
Kursi pasien  
Lemari obat dan peralatan  
Wastafel/tempat cuci tangan  
Desinfektan  
Masker Medis  
Tempat sampah medis  
Tempat sampah non medis  

Foto perlengkapan Ruang Periksa

Foto perlengkapan Ruang Periksa

 Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang administrasi
Ada
Kartu pasien  
Blanko resep  
Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )  
Formulir keterangan sehat/sakit  
Formulir rujukan  
Tempat penyimpanan berkas rekam medis  
Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir  

Foto Perlengkapan Penunjang Administrasi

Foto Perlengkapan Penunjang

Administrasi
 Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang umum
Ada

Sistem Antrean Terkoneksi dengan Mobile JKN  

TV  
Alat pemadam kebakaran  
Air minum untuk Pasien  
AC,  

Foto Perlengkapan Penunjang Umum

Foto Antrean Online dan Display

antrean melalui TV di Ruang Tunggu
 JARINGAN KOMUNIKASI Ada/Tidak Ada

Komputer/Laptop/Notebook/Tab  

Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat)  

Alat Komunikasi (Telp/HP)  
Printer  
Scanner

Foto Jaringan Komunikasi Foto Jaringan Komunikasi

Foto peralatan medis bisa dibuat dalam satu foto
dengan menampilkan seluruh peralatan sesuai
warna box dengan jelas dan berurutan atau foto PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
terpisah

Ada/Tidak Box warna Kuning (urutkan peralatan dari Kiri ke Kanan)

Peralatan medis
Ada
Stetoskop  
Tensimeter  
Lampu senter atau lampu kepala  
Penekan lidah (spatula)  
Timbangan badan dan pengukur tinggi badan  
Termometer  
Palu refleks  
Spuit disposibel dan jarum suntik   Foto Peralatan Medis
Scalpel  
Set infus  
Pinset anatomis dan sirurgis
Forsep hemostatik
Jarum kulit
Benang Otot dan Benang Sutera

Box warna Orange (urutkan peralatan dari Kiri ke Kanan)

Foto Peralatan Medis

Foto peralatan medis bisa dibuat dalam satu foto
dengan menampilkan seluruh peralatan sesuai
warna box dengan jelas dan berurutan atau foto PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
terpisah
Box warna Kuning (urutkan peralatan dari Kiri ke Kanan)

Ada/Tidak
Peralatan medis
Ada
Doppler  
Suction  
Otoscope dan serumen ekstraktor  
Spekulum telinga & hidung  
BTA  
Snellen Chart  
Pinhole  
Foto Peralatan Medis
Kartu Jaeger  
Satu set trial frame dan trial lenses  
Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)  
Spirometri

Box warna Orange (urutkan peralatan dari Kiri ke Kanan)

Foto Peralatan Medis

 Hand Instrumen (urutkan
peralatan dari Kiri ke Kanan)
Ada/Tidak
Peralatan medis gigi
Ada
Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)  
Alat Sterilisasi Basah atau Kering  
Lampu Praktik  
High Speed Bor  
Low Speed Bor   Foto Peralatan Medis gigi
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)  
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak  
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa  

Dental Chair dan Lampu Praktek High dan Low Speed Bor
Alat Ekstrasi Anak (urutkan peralatan dari Kiri ke Kanan)

Foto Peralatan Medis

gigi Foto Peralatan Medis gigi

Sterilisasi Basah/kering
Foto Peralatan Medis gigi Alat Ekstrasi Anak (urutkan peralatan dari Kiri ke Kanan)

Foto Peralatan Medis

gigi Foto Peralatan Medis gigi
 Peralatan medis gigi Ada/Tidak Ada Sendok Cetak
Scaler Unit  
Light Cure Unit  
RO Viewer  
Bein  
Crayer   Foto Peralatan Medis gigi
Nierbaken  
Glass Slab/Glass Plate  
Sendok Cetak  

Scaler Unit Light Cure Unit Glass Slab/ Plate

Foto Peralatan Medis Foto Peralatan Medis

Foto Peralatan Medis gigi
gigi gigi

RO Viewer Bein, Crayer, Nerbaken (urutkan peralatan dari Kiri ke Kanan)

Foto Peralatan Medis gigi Foto Peralatan Medis gigi

 Peralatan keadaan darurat Ada/Tidak Ada Oksigen dan Penunjangnya Adult & Pediatric Airways

Oksigen dan Penunjangnya  

Ambu bag  
Adult and Pediatric Airways  
Oximeter

Foto Peralatan
Foto Peralatan Emergency
Emergency

Ambu Bag Oximeter

Foto Obat- obatan

Foto Peralatan
Foto Peralatan Emergency
Emergency

Obat-obatan Ada/Tidak Ada

Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )

 
Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat emergency)
 
 Glass Ionomer Resin Composite
Berlaku s.d …………. Berlaku s.d ………….

Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi Ada/Tidak Ada

Glass Ionomer  
Resin Composite  
Tambalan sementara (misal Fletcher set
dll)  
Foto Bahan Medis Foto Bahan Medis
Chlor Ethyl   Habis Pakai Habis Pakai
Lidocaine   Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi
Kalsium Hidroxide  
Eugenol  

Chlor Ethyl Kalsium Hidroxide Fletcher Set

Berlaku s.d …………. Lidocaine dan Eugenol Berlaku s.d …………. Berlaku s.d ………….

Foto Bahan Medis Foto Bahan Medis Foto Bahan Medis

Foto Bahan Medis Habis
Habis Pakai Habis Pakai Habis Pakai
Pakai Pelayanan Gigi
Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi
 Formaldehide atau padanannya Dental Alginate
Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi Ada/Tidak Ada
Berlaku s.d …………. Berlaku s.d ………….
Cavity Cleanser  
Formokresol atau padanannya  
Formaldehide atau padanannya  
Dental Alginate  
Antiseptic  
Sarung Tangan Foto Bahan Medis
Spuit Foto Bahan Medis Habis
Habis Pakai
Cavity Cleanser Formokresol atau padanannya Pakai Pelayanan Gigi
Berlaku s.d …………. Berlaku s.d …………. Pelayanan Gigi

Foto Bahan Medis Foto Bahan Medis Obat Emergency Pelayanan Gigi Ada/Tidak Ada

Habis Pakai Habis Pakai

Antihistamin
Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi  
Adrenalin
 

Anti Histamin dan Adrenalin

Antiseptic, Sarung Tangan san Spuit

Foto Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi Foto Obat- obatan gigi
 Timbangan Bayi dan Nebulizer Forsep Dressing 6” & Spons
Peralatan Medis Tambahan Ada/Tidak Ada

Timbangan bayi  
Nebulizer  
Forsep dressing 6"
Forsep spons
 
 
Foto Peralatan Medis
Peak flow meter   Tambahan
Sterilisator basah atau kering  
Asthma control test   Foto Peralatan Medis
Piala ginjal (neerbekken/bengkok)  
Nelaton kateter  
Tambahan
Spekulum Vagina   Peak Flow Meter & Asthma Control Test
Kateter Uretral  
Kanul suction  
KB Kit  
Loupe (kaca pembesar)  
Refraktometer   Foto Peralatan Medis
Tambahan
KB Kit, Loupe dan Refraktor
Piala Ginjal, Spekulum Vagina
& Nelaton Kateter

Kateter Uretral dan Kanul Sunction

Foto Peralatan Medis Tambahan Foto Peralatan Medis

Tambahan Foto Peralatan Medis
Tambahan
 Dokumentasi Kunjungan Rumah
Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak
Ada/Tidak Ada
digabung dengan perlengkapan praktek)

Stetoskop  
Tensimeter  
Termometer  
Senter  

Peralatan Kunjungan Rumah

Foto Peralatan Medis Tambahan

Foto Peralatan Medis Tambahan

 Perlengkapan Edukasi Ada/Tidak Ada Media Sosial
Poster/Leaflet/Booklet
 
Informasi Banner terkait
Media Informasi Digital
  Penangangan keluhan di klinik
Alat Peraga / Model
 
soundsystem
  Foto Penanganan
Media Sosial
Keluhan Pasien
Poster Edukasi Alat Peraga

Kotak Saran dan Contact Person Foto Penanganan

Keluhan Pasien
Foto Perlengkapan Foto Perlengkapan
Edukasi Edukasi
Foto Penanganan
Keluhan Pasien

Media Informasi Digital Sound System

Sarana penanganan keluhan pasien Ada/Tidak Ada

Foto Perlengkapan Foto Perlengkapan Contact Person  

Edukasi Edukasi Kotak saran  

Informasi banner  
 Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan Kodisi di FKTP

Jam Operasional Klinik …….

Hari Pelayanan …….

LINGKUP PELAYANAN KONDISI DI FKTP KETERANGAN

Pelayanan TB  ………. Tidak Ada/Jejaring / Satu Atap

Pelayanan Imunisasi  ………. Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)  …… Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Keluarga Berencana  …….. Ada/ Tidak Ada
Kunjungan rumah  ……. Ada/ Tidak Ada
Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )  ………. Ada/ Tidak Ada
Prothesa Gigi  ………. Ada/ Tidak Ada
 DATA JEJARING KLINIK
JANGKA WAKTU
NO PELAYANAN KONDISI DI FKTP NAMA JEJARING PERJANJIAN
(JEJARING/ SATU ATAP) (isi tanggal mulai berlaku
PKS s.d berakhir PKS)

1 KEFARMASIAN/ APOTEK

2 LABORATORIUM

3 PERSALINAN
 JADWAL PRAKTEK TENAGA MEDIS
DOKTER & DOKTER GIGI

Nama Dokter Hari Praktik Jam Praktik*