Laboratorium

UPT PUSKESMAS KADUNGORA
BAB VII UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Unit Pendaftaran
Kriteria 7.1.1
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
DOKUMEN
BAB DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
ADA TIDAK
7.1.1 EP.1 - SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan).
- SOP pendaftaran.
EP.2 Bagan alur pendaftaran
EP.3 - Bukti pelaksanaan sosialisasi.
- Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pendaftaran.
EP.4 Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb.
EP.5 Panduan/ prosedur survey pelanggan/ SOP

menilai kepuasan pelanggan.
EP.6 - Bukti pelaksanaan pertmuan pembahasan
hasil survey dan komplain pelanggan.
- Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

EP.7 SOP identifikasi pasien.
KADUNGORA, .................................
Disiapkan oleh Pelaksana ........................
( ......................................)
Unit Pendaftaran
Kriteria 7.1.2
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.1.2 EP.1 Media informasi di tempat pendaftaran.
EP.2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi
di tempat pendaftaran.
EP.3 - SOP penyampaian informasi.
- Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayaan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk puskesmas perawatan/ rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan.
EP.4 - Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika
diminta informasi oleh pelanggan.
- Hasil evaluasi terhadap terhadap tanggapan

petugas atas permintaan informasi.
EP.5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,

MOU dengan tempat rujukan.
EP.6 Ketersediaan informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Unit Pendaftaran
Kriteria 7.1.3
Hak dan kewajiban pasien, keluarga dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.1.3 EP.1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/
keluarga dalam bentuk flyer, papan
pengumuman, poster, dsb. (Catatan acuan UU
No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/
2009 tentang Rumah Sakit.
EP.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
EP.3 - SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas.
- Bukti – bukti pelaksanaan penyampaian

informasi.
EP.4 - Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan.
- Pelatihan yang diikuti.
EP.5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran.

EP.6 Implementasi dari pendaftaran.
EP.7 SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit – unit penunjang terkait
(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien).
EP.8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien, baik
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat).
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Unit Pendaftaran
Kriteria 7.1.4
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.1.4 EP.1 - SOP alur pelayanan pasien.
- Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan.
- Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang

alur pelayanan.
EP.2 SOP alur pelayanan pasien.
EP.3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan.
EP.4 - Perjanjian kerjasama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan diagnostik dan
rujukan konsultatif.
- Bukti – bukti pelaksanaan rujukan, pelayanan

klinis dengan fasilitas pelayanan kesehatan
yang bekerjasama.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Unit Pendaftaran
Kriteria 7.1.5
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.1.5 EP.1 SOP bukti identifikasi dan hambatan
bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
EP.2 Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan dan penghalang lain
dalam pelayanan.
EP.3 Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lain dalam pelayanan.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Unit Pelayanan Klinis
Kriteria 7.2.1
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/ keluarga
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.2.1 EP.1 SOP pengkajian awal klinis (screening).
EP.2 - Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis.
- Bukti hasil evaluasi/ analisis kesesuaian

tenaga yang ada dengan persyaratan
kompetensi.
EP.3 - SOP pelayanan medis.
- SOP asuhan keperawatan.
- HAsil monitoring kepatuhan pada SOP

klinis/ standar asuhan klinis.
EP.4 Catatan rekam rekam medis menunjukan
tidak adanya pengulangan yang tidak perlu
(bukti evaluasi/ audit rekam medis untuk
menganalisis adanya pengulangan yang
tidak perlu).
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.2.2
Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.2.2 EP.1 Bukti pelaksanaan pertemuan dan
kesepakatan isi rekam medis.
EP.2 - SOP kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian.
- Isi rekam medis meliputi informasi untuk

kajian medis, kajian keperwatan dan
kajian profesi kesehatan lain.
EP.3 SOP koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/ unit
terkait.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.2.3
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.2.3 EP.1 Pedoman/ SOP Triase.
EP.2 Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi petugas yang
melayani di gawat darurat.
EP.3 SOP Triase
EP.4 - SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilitasi dan
memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan).
- Bukti resume medis pasien yang dirujuk

yang menunjukan kondisi stabil pada
saat dirujuk.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.3.1
Tenaga kesehatan dan/ tim kesehatan antar profesi yang professional melakukan kajian awal untuk
menerapkan diagnosis media dan diagnosis keperawatan
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.3.1 EP.1 - Persyaratan kompetensi pratisi klinis
yang melakukan kajian pasien.
- Pola ketenagaan dan kondisi

ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.
- Kelengkapan tanda tangan/ paraf tradisi

klinis yang melakukan pada rekam
medis.
EP.2 - Dalam SK kepala puskesmas tentang
kebijakan pelayanan klinis memuat : “jika
diperlukan penanganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi”.
- SOP penanganan kasus yang
membutuhkan penanganan secara tim
antar profesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat (home care.).
- Bukti rekam medis pada kasus yang
ditangani antar profesi.
EP.3 SOP pendelegasian wewenang klinis.
EP.4 - Persyaratan pelatihan yang harus diikuti
dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi.
- Bukti mengikuti pelatihan: sertifikat,

kerangka acuan pelatihan.
KADUNGORA, .................................

( ......................................)

Kriteria 7.3.2
Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.3.2 EP.1 - Daftar inventaris peralatan klinis di
dokumen eksternal : standar peralatan
klinis di puskesmas.
- Bukti evaluasi kelengkapan peralatan.

EP.2 - SOP pemeliharaan peralatan.
- SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi.
- Jadual pemeliharaan alat.
- Jadual kalibrasi.
- Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat
dan kalibrasi.
EP.3 - SOP pemeliharaan sarana (gedung)
- Jadwal pelaksanaan
- SOP sterilsasi peralatan yang perlu
disterilkan
- Kebijakan pemeliharaan sarana dan
peralatan dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak bolah menggunakan
ulang (reuse) peralatan yang disposable.
- Bukti pelaksanaan pemeliharaan saran
dan peralatan.
- Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.
- Bukti monitoring penggunaan peralatan
disposable.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.4.1
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan
terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.4.1 EP.1 - Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan penyusunan rencana
pelayanan
- SOP penyusunan rencana layanan

medis
- SOP penyusunan rencana layanan

terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim
EP.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
EP.3 - SOP audit klinis.
- Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit klinis).
EP.4 Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/ audit klinis.
EP.5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut < 20% tidak terpenuhi.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.4.2
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual, dan tata nilai budaya pasien
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.4.2 EP.1 Bukti rekam medik
EP.2 Bukti SOAP pada rekam medis
EP.3 Form kajian kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
EP.4 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang ada di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika memungkinkan
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.4.3
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
tanggung jawab dari masing – masing anggotanya
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.4.3 EP.1 SOP layanan terpadu
EP.2 Dokumentasi SOAP dari berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP.3 Dokumentasi pelaksanaan sesuai
dengan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis
EP.4 Bukti identifikasi resiko pada saat kajian
pasien
EP.5 SOP penyampaian informasi tentang
efek samping dan resikon pengobatan
EP.6 Dokumentasi dalam rekam medis
EP.7 SOP pendidikan dan penyuluhan pasien
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.4.4
Persetujuan tindakan medic diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
tindakan medic
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.4.4 EP.1 SOP Informed Concent.
EP.2 Form Informed Consent.
EP.3 SOP Informed Concent.
EP.4 Dokumen bukti pelaksanaan Informed
Consent pada rekam medis.
EP.5 - SOP evaluasi Informed Consent, hasil
evaluasi dan tindak lanjut.
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan Informed Consent.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.5.1
Terdapat prosedur rujukan yang jelas
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.5.1 EP.1 SOP rujukan.
EP.2 - SOP rujukan.

- CAtatan rujukan pada rekam medis.
EP.3 SOP persiapan pasien rujukan.
EP.4 SOP rujukan.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.5.2
Rencana rujukan dan kewajiban masing – masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/ keluarga
pasien
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.5.2 EP.1 SOP rujukan
EP.2 SOP rujukan memuat isi informasi rujukan:
alasan rujukan, sarana yang dituju, kapan
harus dilakukan
EP.3 Perjanjian kerjasama dengan fasilitas
kesehatan rujukan
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.5.3
Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.5.3 EP.1 - SOP rujukan.
- Resume klinis pada rekam medis pasien

yang dirujuk.
EP.2 Resume klinis pada rekam medis pasien
yang dirujuk
EP.3 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan
resume klinis dan isi resume klinis yang
berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan , dan
kabutuhan pasien akan tindak lanjut
EP.4 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan
resume klinis dan isi resume klinis yang
berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan , dan
kabutuhan pasien akan tindak lanjut
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.5.4
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.5.4 EP.1 - SOP rujukan
- Form monitoring pasien selama proses

rujukan
EP.2 Persyaratan kompetensi petugas yang
mendampingi pasien ketika dirujuk untuk
melakukan monitoring kondisi pasien
selama pelaksanaan rujukan
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.6.1
Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.6.1 EP.1 - Pedoman/ panduan pelayanan klinis.
- SOP pelayanan klinis.
- Referensi untuk menyusun pedoman/

panduan pelayanan klinis.
EP.2 Hasil – hasil audit klinis.
EP.3 Proses pelaksaan layanan sesuai dengan
panduan/ SOP.
EP.4 Proses pelaksanaan layanan sesuai
rencana layanan.
EP.5 Pendokumentasian rencana dan
pelaksanaan layanan klinis dalam rekam
medis.
EP.6 Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana
layanan dan pelaksanaan layanan.
EP.7 Kelengkapan catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien, perubahan
rencana layanan dan pelaksanaan layanan
EP.8 Lembar / formulir Informed Consent.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.6.2
Pelaksanaan layanan bagibpasien gawat darurat dan atau beresiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang berlaku
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.6.2 EP.1 - Daftar kasus – kasus gawat darurat /
beresiko tinggi yang biasa ditangani.
- Bukti pelaksanaan pertemuan untuk

mengidentifikasi kasus – kasus gawat
darurat dan beresiko tinggi.
EP.2 - Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat.
- SOP penanganan pasien gawat darurat.
EP.3 - Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
beresiko tinggi.
- SOP penanganan pasien beresiko tinggi.
EP.4 MOU kerjasama.
EP.5 Panduan, SOP kewaspadaan universal.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.6.3
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan atau cairan intravena dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.6.3 EP.1 SK kepala Puskesmas dan SOP
penggunaan dan pemberian obat dan atau
cairan intravena
EP.2 Rekam medis pasien : pencatatan
pemberian obat atau cairan intravena
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.6.4
Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.6.4 EP.1 Ketetapan tentang indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
EP.2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
EP.3 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP.4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi

terhadap capaian indikator kinerja
EP.5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.6.5
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.6.5 EP.1 Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan
pasien dan penanganan keluhan
EP.2 SOP penanganan dan tindak lanjut
keluhan
EP.3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan
tindak lanjut
EP.4 Dokumen hasil identifikasi, analisis dan
tindak lanjut keluhan
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.6.6
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.6.6 EP.1 SOP dan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan
klinis dan SOP layanan klinis
EP.3 Melakukan integrasi dalam pelayanan
klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.6.7
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.6.7 EP.1 - SK Kepala Puskesmas tentang hak
dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.
- SOP tentang penolakan pasien untuk

menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. Dalam kebijakan tersebut
harus memuat informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab jika
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
EP.2 Jika ada pasien yang menolak untuk
melanjutkan pengobatan, maka petugas
memberikan informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan
EP.3 Jika ada pasien yang menolak untuk
melanjutkan pengobatan, maka petugas
memberikan informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan
EP.4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.7.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.7.1 EP.1 SK tentang jenis – jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas
EP.2 SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
EP.3 Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Puskesmas
EP.4 Bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal danm sedasi
EP.5 Bukti pencatatan dalam rekam medis
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.7.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.7.2 EP.1 SK tentang Jenis pembedahan minor
EP.2 SOP tindakan pembedahan
EP.4 SOP Infomed Consent

EP.6 Bukti catatan operasi dan anestesi pada
rekam medis
EP.7 SOP tindakan pembedahan yang di
dalamnya juga memuat kegiatan
monitoring pada waktu pembedahan
maupun pemberian anestesi atau sedasi
Check List, monitoring status fisiologi
pasien
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.8.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.8.1 EP.1 Kebijakan pelayanan klinis memuat
kewajiban untuk penyuluhan dan
pendidikan pasien. SOP dan bukti
pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien
EP.2 Panduan penyuluhan pada pasien, Materi
pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pasien
pada rekam medis
EP.3 Bukti pencatatan edukasi pasien/ keluarga
EP.4 Hasil evaluasi terhadap efektifitas
penyampaian informasi/ edukasi pada
pasien
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.9.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.9.2 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.9.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.9.2 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.9.3
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.9.3 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.10.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.10.1 EP.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien
EP.2 Kebijakan pelayanan klinis juga memuat
siapa yang berhak/ bertanggungjawab
untuk memulangkan pasien
EP.3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak
lanjut
EP.4 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik
EP.5 SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan, tetapi tidak mungkin
dilakukan
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
UPTD PUSKESMAS KADUNGORA

Kriteia 7.10.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.10.2 EP.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut,
SOP rujukan
EP.2 Bukti bahwa pasien paham tentang tindak
lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujukan
EP.3 SOP evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 7.10.3
DOKUMEN
ADA TIDAK
7.10.3 EP.1 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama
proses rujukan, antaralain transportasi
rujukan
EP.2 SOP rujukan
EP.3 SOP rujukan kriteria pasien – pasien yang
perlu/ harus dirujuk
EP.4 SOP rujukan form persetujuan rujukan
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.1.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.1.1 EP.1 SK tentang jenis – jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP.2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka layanan
EP.3 Persyaratan kompetensi analis/ petugas
laboratorium
EP.4 Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.1.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.1.2 EP.1 Kebijakan pelayanan laboratorium dan
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
EP.2 SOP pemeriksaan laboratorium
EP.3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium
EP.4 SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil
EP.5 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
termasuk kebijakan pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP pelayanan diluar jam kerja
EP.6 Kebijakan pelayanan lab (termasuk
kebijakan pemeriksaan lab yang beresiko
tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium
yang beresiko tinggi
EP.7 Kebijakan pelayanan lab (termasuk
kebijakan keselamatan kerja dan
kewajiban penggunaan APD) SOP
kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
EP.8 SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri
EP.9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun , SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
EP.10 SOP pengelolaan reagen
EP.11 SOP pengelolaan limbah
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Krtieria 8.1.3
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.1.3 EP.1 Kajian pelayanan lab memuat waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
EP.2 Kebijakan pelayanan lab memuat
pelaporan hasil lab kritis, SOP pemantauan
waktu penyampaian hasil
EP.3
EP.4
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.1.4
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostic yang kritis
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.1.4 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.1.5
Reagenesia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari – hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.1.5 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.1.6
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.1.6 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.1.7
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan di dokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.1.7 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.1.8
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.1.8 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

BAB VIII UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Kriteria 8.2.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.2.1 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.2.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.2.2 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................

( ......................................)

Kriteria 8.2.3
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.2.3 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................

( ......................................)

Kriteria 8.2.4
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.2.4 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 8.2.4
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.2.4 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 8.2.5
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.2.5 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 8.2.6
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.2.6 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 8.3.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.3.1 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 8.3.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.3.2 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 8.3.3
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.3.3 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.3.4
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.3.4 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.3.6
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.3.6 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.3.7
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.3.7 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.3.8
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.3.8 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.4.1
DOKUMEN
BAB DOKUMEN TERKAIT ADA TIDAK KETERANGAN
8.4.1 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.4.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.4.2 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.4.3
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.4.3 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.4.4
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.4.4 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.5.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.5.1 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.5.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.5.2 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.5.3
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.5.3 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.6.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.6.1 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 8.6.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.6.2 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................

( ......................................)

Kriteria 8.7.1
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.7.1 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................

( ......................................)

Kriteria 8.7.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.7.2 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 8.7.3
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.7.3 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 8.7.4
DOKUMEN
ADA TIDAK
8.7.4 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Tanggung Jawab Tenaga Klinis
Kriteria 9.1.1
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.1.1 EP.1 Kebijakan kepala puskesmas yang
mewajibkan semua praktisi klinis berperan
aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi.
Bukti pertemuan dengan agendanya.
Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap – tiap

unit pelayanan klinis.
EP.2 SK penetapan indikator – indikator mutu /
kinerja klinis.
EP.3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis,
dan pelaporan berkala indikator klinis.
EP.4 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu / kinerja klinis.
EP.5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak lanjutnya.
EP.6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC.
EP.7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC,
KPC, KNC.
EP.8 Kebijakan tentang penerapan manajemen
risiko klinis.
Panduan manajemen risiko klinis.
Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak

lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
FMEA untuk satu kasus).
EP.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko.
EP.10 Program mutu klinis dan keselamatan
pasien.
Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap

insiden keselamatan pasien dan monitoring
serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Krtieria 9.1.2
Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.1.2 EP.1 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
dan rekan (self evaluation, peer review)
terhadap perilaku petugas klinis.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku

peugas dalam pelyanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut.
EP.2 Kebijakan yang menetap tata nilai budaya
mutu dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan pelayanan yang

memperhatikan budaya mutu dan
keselamatan pasien.
EP.3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indikator perilaku petugas klinis.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Krtieria 9.1.3
Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.1.3 EP.1 Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya.
EP.2 Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan

tindak lanjut
EP.3 Bukti pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Pemahaman Mutu Layanan Klinis
Kriteria 9.2.1
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan menjamin keselamatan
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.2.1 EP.1 Kebijakan penetapan area prioritas dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P.
Bukti perhitungan dengan kriteria 3H + 1 P

untuk menentukan area prioritas.
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas.

EP.2 Dokumentasi penggalangan komitmen,
dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik.
EP.3 Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
EP.4 Keputusan kepala puskesmas tentang area
prioritas.
Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan

area prioritas.
EP.5 Program mutu klinis dan keselamatan
pasien.
EP.6 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai
dengan program yang disusun dan
pelaksanaan PDCA di tiap – tiap unit
pelayanan
EP.7 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan
pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 9.2.2
Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.2.2 EP.1 SOP klinis (medis, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, dsb).
Pertemuan – pertemuan penyusunan SOP

klinis.
EP.2 Referensi yang digunakan untuk
penyusunan SOP.
Dokumen SOP mencantumkan referensi

yang menjadi acuan
EP.3 Referensi yang digunakan untuk menyusun
SOP.
EP.4 SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis.
EP.5 Bukti proses penyusunan standar/
prosedur layanan klinis
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 9.3.1
Pengukuran menggunakan instrumen – instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.2.2 EP.1 SK tentang indikator mutu layanan klinis.
Bukti pertemuan penyusunan indicator.

EP.2 SK tentang sasaran – sasaran
keselamatan pasien.
EP.3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis.
EP.4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 9.3.2
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.2.2 EP.1 SK penetapan target yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien.
EP.2 SK penetapan indikator mutu dengan
target yang jelas.
EP.3 Buku keterlibatan tenaga – tenaga pemberi
layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 9.3.3
Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.2.2 EP.1 Bukti pengumpulan data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien secara
periodic.
EP.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis.
EP.3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 9.4.1
Upaya Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.2.2 EP.1 Penetapan penanggung jawab mutu klinis
dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas.
EP.2 SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
EP.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing
– masing anggota tim.
EP.4 Rencana dan program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring dan evaluasi.
Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan

keselamatan pasien.
KADUNGORA, .................................
( ......................................)
Kriteria 9.4.2
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.2.2 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 9.4.3
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.4.3 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 9.4.4
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.4.4 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Kriteria 9.4.4
DOKUMEN
ADA TIDAK
9.4.4 EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
KADUNGORA, .................................
( ......................................)

Laboratorium

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laboratorium

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

BAB VII UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

- Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

EP.5 Panduan/ prosedur survey pelanggan/ SOP

- Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

- Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi

- Hasil evaluasi terhadap terhadap tanggapan

EP.5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- Bukti – bukti pelaksanaan penyampaian

- Pelatihan yang diikuti.

EP.5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran.

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan.

- Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang

- Bukti – bukti pelaksanaan rujukan, pelayanan

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- Bukti hasil evaluasi/ analisis kesesuaian

- SOP asuhan keperawatan.

- HAsil monitoring kepatuhan pada SOP

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- Isi rekam medis meliputi informasi untuk

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- Bukti resume medis pasien yang dirujuk

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- Pola ketenagaan dan kondisi

- Kelengkapan tanda tangan/ paraf tradisi

- Bukti mengikuti pelatihan: sertifikat,

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- Bukti evaluasi kelengkapan peralatan.

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- SOP penyusunan rencana layanan

- SOP penyusunan rencana layanan

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

EP.2 - SOP rujukan.

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- Resume klinis pada rekam medis pasien

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA

- Form monitoring pasien selama proses

Disiapkan oleh Pelaksana ........................

UPT PUSKESMAS KADUNGORA