INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Sarana Prasarana Puskesmas (KMP)

Auditor : 1. Fadilah, S.Kep 2. Lia Lidiawati, SST, MKM

Waktu pelaksanaan : 07 Juni 2022

N KRITERIA AUDIT DAFTAR OBSERVASI DOKUMEN/REKAM FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

O PERTANYAAN KEGIATAN LAPANGAN AUDIT AUDIT

1 Prasarana Puskesmas Apakah tersedia sarana

` tersedia, terpelihara prasarana Puskesmas
dan berfungsi dengan sesuai kebutuhan ?
baik untuk
menunjang akses, Apakah dilakukan
keamanan, pemeliharaan yang
kelancaran dalam terjadwal terhadap sarana
memberikan prasarana Puskesmas ?
pelayanan sesuai
dengan pelayanan Apakah dilakukan
yang disediakan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana
Puskesmas ?

Apakah dilakukan
monitoring terhadap
fungsi prasarana
Puskesmas yang ada ?

Apakah dilakukan tindak

lanjut terhadap hasil
 monitoring ?

2 Peralatan medis dan Apakah tersedia peralatan

nonmedis tersedia, medis dan non medis
terpelihara dan sesuai dengan jenis
berfungsi dengan pelayanan yang
baik untuk disediakan?
menunjang akses,
keamanan,
kelancaran dalam
memberikan
pelayanan sesuai
dengan pelayanan
yang disediakan Apakah dilakukan
pemeliharaan yang
terjadwal terhadap
peralatan medis dan non
medis ?

Apakah dilakukan
monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis ?

Apakah dilakukan
monitoring terhadap
fungsi peralatan medis
dan non medis ?

Apakah dilakukan tindak

lanjut terhadap hasil
monitoring ?
 Apakah dilakukan
kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis yang
perlu dikalibrasi ?

Apakah peralatan medis

dan non medis yang
memerlukan izin memiliki
izin yang berlaku ?

Apakah Puskesmas
mempunyai SK yang
menunjuk
penanngungjawab
pemeliharaan dan
pengopersionalan genset,
jika ada apakah
Puskesmas mempunyai
SOP Pemeliharaan dan
Pengoperasionalan
genset ?

Auditor: Auditee

1. Fadilah, S.Kep …………………. 1. Ners, Tabrani, S.Kep .........................

2. Lia Lidiawati, SST, MKM .………………… 2.