CONTOH

RENCANA KEGIATAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

KEGIATAN KIA

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian proses pelayanan,
dan capaian kinerja pelayanan KIA

III.Lingkup audit:
a. Cakupan Program KIA :

b. Pelaksanaan deteksi risiko tinggi kehamilan oleh bidan di

desa

IV. Objek audit:

- Capaian kinerja pelayanan KIA Puskesmas
- Capaian kinerja pelayanan KIA oleh bidan di desa
- Pelaksanaan deteksi risiko tinggi kehamilan oleh bidan di
desa
V. Jadual dan alokasi waktu
a. Telusur data kinerja KIA di Puskesmas : 3 Agustus 2017
b. Kunjungan rumah ke
1). Bidan di desa Kaliwungu : 4 Agustus 2017
2). Bidan di desa Manyaran : 5 Agustus 2017
 3). Bidan di desa Sidomulyo : 6 Agustus 2017
4). Analisis dan penyusunan laporan audit :7–8
Agustus 2017
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen
dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Target pelayanan KIA Puskesmas
- Target pelayanan KIA tiap desa
- Proses ANC dan tata laksana deteksi risiko tinggi oleh
bidan di desa
VIII. Instrumen audit:
a. Chek list capaian kinerja KIA
b. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
c. Panduan observasi (terlampir)

Instrumen audit

Lampiran 1. Chek list capaian kinerja KIA:

No Indikator Target Bidan di Bidan di Bidan di

Puskesmas desa desa desa
Kaliwungu Manyaran Sidomulyo
1 K1
2 K4
3
4

Lampiran 2. Panduan Wawancara:

No Daftar Jawaban
 pertanyaan
Bidan Bidan di Bidan di Bidan di
koordinator desa desa desa
di Kaliwungu Manyaran Kaliwungu
Puskesmas
1 Bagaimana
cakupan
program
KIA
2 Mengapa
cakupan .....
tidak
tercapai
3 Adakah
upaya yang
sudah
dilakukan
agar
tercapai
4 Apa
hambatan
yang
dijumpai
dalam
pelaksanaan
kegiatan
KIA
5 Bagaimana
proses
deteksi dini
risiko tinggi
dilakukan
6 Adakah
kendala
dalam
pelaksanaan
?
Lampiran 3. Instrumen observasi pelaksanaan kegiatan deteksi dini
ibu hamil di desa

No Check list Pelaksanaan kegiatan

kegiatan
yang
diobservasi
Bidan desa Bidan desa Bidan desa
Kaliwungu Manyaran Sidomulyo
1
2
3
4
5
6
7