PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUNAK
Jln. Raden Prabu Cakra Negara, Kecamatan Tempunak Kode Pos. 78661
Email : Puskesmas.Tempunak@gmail.com
Hotline SMS : 0853 - 4800 - 4837

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

No Pertanyaan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah petugas loket pendaftaran
mengantar rekam medis ke pemeriksaan
umum diletakkan pada tempat yang telah
disediakan?

2. Apakah pasien menuju ke ruang tunggu

poli umum untuk menunggu panggilan
dari petugas poli umum?

3. Apakah petugas pemeriksaan umum

memanggil pasien, untuk dilakukan
anamnese yang dicatat pada rekam medis
dan identitas pasien dicatat pada buku
register rawat jalan?

4. Apakah selanjutnya pasien dilakukan

pemeriksaan sesuai dengan keluhan pasien
dan hasilnya dicatat di rekam medis?

5. Apakah berdasarkan hasil pemeriksaan

awal, kemudian petugas pemeriksaan
umum melakukan pemeriksaan lebih
lanjut?
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUNAK
Jln. Raden Prabu Cakra Negara, Kecamatan Tempunak Kode Pos. 78661
Email : Puskesmas.Tempunak@gmail.com
Hotline SMS : 0853 - 4800 - 4837

6. Apakah jika diperlukan tindakan medis,

sebelum dilakukan pasien harus
menandatangani lembar persetujuan?

7 Apakah diagnosa pasien berdasarkan ICD

X?
8 Apakah petugas pemeriksaan umum
memberikan resep kepada pasien untuk
diambil di ruang obat?

9 Apakah jika diperlukan konsul ke unit lain,

maka petugas pemeriksaan umum
memberikan lembar pengantar kepada
pasien dan pasien selanjutnya menuju unit
lain yang diperlukan tersebut?

10 Apakah tindakan yang dilakukan dicatat

dalam pemeriksaan umum?

11 Apakah untuk pasien umum, setelah

mendapatkan tindakan pelayanan dari
petugas pemeriksaan umum maka pasien
membayar biaya pelayanan sesuai perda
tarif di petugas pemeriksaan umum?

12 Apakah untuk pasien

Askes/Jamkesmas/Jamkesda,biaya
pelayanan ditanggung oleh
Askes/Jamkesmas/Jamkesda. Pasien
Jamkesmas membubuhkan tanda tangan
di tanda bukti pelayanan setelah
mendapatkan tindakan pelayanan dari
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUNAK
Jln. Raden Prabu Cakra Negara, Kecamatan Tempunak Kode Pos. 78661
Email : Puskesmas.Tempunak@gmail.com
Hotline SMS : 0853 - 4800 - 4837

petugas pemeriksaan umum?

13 Apakah petugas pemeriksaan umum

memberikan bukti pembayaran kepada
pasien berupa tanda bukti pembayaran
pelayanan kesehatan dan dicatat pada
Buku Bantu Setoran Tindakan dan
disetorkan petugas retribusi secara harian?

14 Apakah pasien kemudian dapat pulang?

Jumlah
Σ Ya / Σ ya + tidak x 100 % Compliance Rate
(CR )