PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS SOSIAL
Jl. Ir. Pangeran H. Muhammad Noor RT. 38 No. 02 Banjarmasin 70118
Telepon : (0511) 4412276 Faks : (0511) 4412276
Email : Dinsos_Banjarmasin@Yahoo.Com Website : dinsos.banjarmasinkota.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

400.9.9/003/PBJ.E-Purchasing/BAST/PSKB.OT-Linjamsos.PK/II/2023

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Pejabat Pembuat Komitmen Paket Belanja Natura dan Pakan Natura (Penyediaan Makanan) Bagi
Korban Bencana Tanggap Darurat dan Penanggulangan bencana Alam dan Sosial di Kota
Banjarmasinpada Dinas Sosial Kota Banjarmasin Tahun Anggaran APBD TA. 2023 dengan ini :
I. Nama : Drs. DOLLY SYAHBANA, MM
NIP : 19660601 198602 1 009
Jabatan: Kepala Dinas Sosial Kota Banjarmasin
Alamat : Jl. Ir. Pangeran H. Muhammad Noor RT. 38 No. 02 Kota Banjarmasin
Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen

II. Nama : H. ALI HANAFIAH

Jabatan : Direktur CV. RIZKY PUTRA
Alamat : Jl. Sungai Jingah No. 41 Kel. Surgi Mufti Kec. Banjarmasin Utara
Kota Banjarmasin
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Penyedia

Pihak Penyedia telah melaksanakan Paket Belanja Natura dan Pakan Natura (Penyediaan
Makanan) Bagi Korban Bencana Tanggap Darurat dan Penanggulangan bencana Alam dan
Sosial di Kota Banjarmasin pada Dinas Sosial Kota Banjarmasin :
No. Nama Produk Volume Satuan Harga Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)
2316101003-TT3-
056144232
1 2000.0 IDR Rp 20.100,00 Rp 40.200.000,00
Beras Unus
3914001003-TT3-
056181873
2 1000.0 IDR Rp 18.000,00 Rp 18.000.000,00
Gula Pasir
3 2372100004-TT3-
056184036
260.0 IDR Rp 151.000,00 Rp 39.260.000,00
Mie Instant Sarimi
4 2154600000-TT3-
056186185
1300.0 IDR Rp 23.900,00 Rp 31.070.000,00
Minyak Goreng
5 2222200999-TT3- 1600.0 IDR Rp 13.000,00 Rp 20.800.000,00
056188040

Susu Kental manis

 2391301002-TT3-
6 056191639
IDR Rp 12.000,00 Rp 13.200.000,00
1100.0
Teh Celup Kemasan
Kotak
7 2399502001-TT3-
056194421
800.0 IDR Rp 12.500,00 Rp 10.000.000,00
Kecap manis
8 2391103001-TT3-
056196171
1800.0 IDR Rp 2.150,00 Rp 3.870.000,00
Kopi
9 2124201003-TT3-
056198527
800.0 IDR Rp 13.000,00 Rp 10.400.000,00
Sarden
TOTAL Rp. 186.800.000,-

1. Pihak penyedia telah menyerahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

2. Pejabat Pembuat Komitmen telah menerima Pekerjaan dari pihak Penyedia hasil Pekerjaan
Paket Belanja Natura dan Pakan Natura (Penyediaan Makanan) Bagi Korban Bencana
Tanggap Darurat dan Penanggulangan bencana Alam dan Sosial di Kota Banjarmasin pada
Dinas Sosial Kota Banjarmasin;

3. Berdasarkan Surat Pesanan (SP) E-Purchasing Katalog Lokal Nomor : 400.9.9/02/PBJ.E-

Purchasing/PSKB.OT-Linjamsos.PK/II/ 2023 Tanggal 14 Februari 2023 , Pengadaan telah
mencapai kemajuan 100% (seratus persen);

4. Tanggung jawab setelah serah terima pekerjaan ini selanjutnya menjadi tanggung jawab
sepenuhnya Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pejabat Pengadaan dan Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) Pada Dinas Sosial Kota Banjarmasin.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Penyedia Barang dan Jasa Untuk dan Atas Nama

CV. RIZKY PUTRA, Pengguna Anggaran Selaku
Pejabat Pembuat komitmen,

H. ALI HANAFIAH Drs. DOLLY SYAHBANA, MM

Direktur Pembina Utama muda
NIP. 19660601 198602 1 009
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS SOSIAL
Jl. Ir. Pangeran H. Muhammad Noor RT. 38 No. 02 Banjarmasin 70118
Telepon : (0511) 4412276 Faks : (0511) 4412276
Email : Dinsos_Banjarmasin@Yahoo.Com Website : dinsos.banjarmasinkota.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

466.1/003/PBJ-BKB/PSKB.OT-Linjamsos.PK/XI/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Drs. DOLLY SYAHBANA, MM
NIP : 19660601 198602 1 009
Jabatan: Kepala Dinas Sosial Kota Banjarmasin Selaku Pengguna Anggaran & PPK
Alamat : Jl. Ir. Pangeran H. Muhammad Noor RT. 38 No. 02 Kota Banjarmasin
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
II. Nama : H. ALI HANAFIAH
Jabatan : Direktur CV. ASY’RY FAMILY Selaku Pihak Penyedia
Alamat : Jl. Sultan Adam Komplek Mandiri III RT.028 RW.003 Kota
Banjarmasin
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
A. Berdasarkan :
1. Surat Pesanan (SP) E-Purchasing Katalog Lokal Nomor :
466.1/80/PBJ-Linjamsos.PK/X/2022 tanggal 25 Oktober 2022;

2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor (BAST) Nomor :

466.1/001/PBJ-BKB/PSKB.OT-Linjamsos.PK/X/2022 tanggal 31 Oktober 2022;

N Satua PPn 11 %
Jenis Barang Volume Harga Satuan Jumlah
o n
1. Beras Liter 1.900 Rp. 19.900,- 0 Rp. 37.810.000,-
2. Gula Pasir Kg 365 Rp. 14.800,- 0 Rp. 5.402.000,-
3. Mie Instan Dus 100 Rp. 128.000,- Rp. 1.268.468,- Rp. 12.800.000,-
4. Minyak Goreng Liter 600 Rp. 24.500,- Rp. 1.456.757,- Rp. 14.700.000,-
5. Sarden Kalen 100 Rp. 9.800,- Rp. 97.117,- Rp. 980.000,-
g
Jumlah Nilai Total Rp. 71.692.000,-
Pajak PPn 11% Rp. 2.822.342,-
Terbilang: # Tujuh Puluh Satu Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah #

B. Pihak Pertama menyatakan bersedia untuk melakukan pembayaran Pekerjaan Pengadaan

Belanja Natura dan Pakan-Natura (Penyediaan Makanan) Bagi Korban Bencana Tanggap
Darurat dan Penanggulangan Bencana Alam dan Sosial kegiatan Perlindungan Sosial
Korban Bencana Alam dan Sosial Kabupaten/ Kota Sub Kegiatan Penyediaan Permakanan
Kepada Pihak Kedua;

C. Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pengguna Anggaran sebesar Rp.
71.692.000,- (Tujuh Puluh Satu Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah) belum
termasuk pajak PPn 11% dan PPh 23 melalui rekening atas nama CV. ASY’RY FAMILY
nomor rekening 001.00.07.03633.3 Bank Kalsel Cabang Banjarmasin dari Pihak Pertama;

D. Segala proses administrasi keuangan dan teknis pelaksanaan kegiatan Pengadaan Barang
dan Jasa dari awal sampai selesai paket kegiatan pekerjaan selanjutnya menjadi tanggung
jawab bersama sepenuhnya Pengguna Anggaran (PA), Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) dan pihak penyedia pengadaan barang dan jasa paket pekerjaan dimaksud.

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Banjarmasin pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara Serah Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.
 Yang Menyerahkan
Untuk dan Atas Nama Yang Menerima
Pengguna Anggaran Selaku Penyedia Barang dan Jasa
Pejabat Pembuat komitmen CV. ASY’RY FAMILY
Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Drs. DOLLY SYAHBANA, MM H. ALI HANAFIAH

Pembina Utama muda Direktur
NIP. 19660601 198602 1 009
 H. ALI
HANAFIAH
Jl. Ir. Pangeran H. Muhammad Noor Gg. Mulya RT. 34 Kel. Pelambuan
Kec. Banjarmasin barat WA : 081250051551 Email : warungmakanmamaana26@gmail.com

Nomor : 05/H. ALI HANAFIAH/PBJ.SPB-Dinsos/II/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat Pengiriman Barang

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Sosial Kota Banjarmasin
di-
Banjarmasin

Bersama ini kami kirimkan barang dengan rincian sebagai berikut :

Surat Pesanan Nomor : 400.9.9/03/PBJ.E-Purchasing/PSKB.OT-Linjamsos.PK/II/ 2023

Tanggal 16 Februari 2023
No. Nama Produk Volume Satuan Harga Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)
1. 2117603001-MKN-
043920012
42 Kotak IDR Rp 37.500,00 Rp. 1.575.000
Nasi Kotak Ayam
Serundeng Telur
Balado
2. 88163-MKN-
058757962
42 Kotak IDR Rp 14.500,00 Rp. 609.000
Snack Kotak Paket 2
TOTAL Rp. 2.184.000

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya.

Banjarmasin, 20 Februari 2023

H. ALI HANAFIAH,
 H. ALI HANAFIAH
Direktur

Nomor : 002/CV. RIZKYPUTRA/PBJ.SPB-Dinsos/II/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat Pengiriman Barang

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Sosial Kota Banjarmasin
di-
Banjarmasin

Bersama ini kami kirimkan barang dengan rincian sebagai berikut :

Surat Pesanan Nomor : 400.9.9/02/PBJ.E-Purchasing/PSKB.OT-Linjamsos.PK/II/2023

Tanggal 14 Februari 2023
No. Nama Produk Volume Satuan Harga Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)
2316101003-TT3-
056144232
1 2000.0 IDR Rp 20.100,00 Rp 40.200.000,00
Beras Unus
3914001003-TT3-
056181873
2 1000.0 IDR Rp 18.000,00 Rp 18.000.000,00
Gula Pasir
3 2372100004-TT3-
056184036
260.0 IDR Rp 151.000,00 Rp 39.260.000,00
Mie Instant Sarimi
4 2154600000-TT3-
056186185
1300.0 IDR Rp 23.900,00 Rp 31.070.000,00
Minyak Goreng
5 2222200999-TT3-
056188040
1600.0 IDR Rp 13.000,00 Rp 20.800.000,00
Susu Kental manis
6 2391301002-TT3-
056191639
1100.0 IDR Rp 12.000,00 Rp 13.200.000,00
Teh Celup Kemasan
Kotak
7 2399502001-TT3-
056194421
800.0 IDR Rp 12.500,00 Rp 10.000.000,00
Kecap manis
 8 2391103001-TT3-
056196171
1800.0 IDR Rp 2.150,00 Rp 3.870.000,00
Kopi
9 2124201003-TT3-
056198527
800.0 IDR Rp 13.000,00 Rp 10.400.000,00
Sarden
TOTAL Rp. 186.800.000,-

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya.

Banjarmasin, 20 Februari 2023

CV. RIZKY PUTRA,

H. ALI HANAFIAH
Direktur

Nomor : 001/CV. RIZKYPUTRA/PBJ.SPB-Dinsos/II/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat Pengiriman Barang

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Sosial Kota Banjarmasin
di-
Banjarmasin

Bersama ini kami kirimkan barang dengan rincian sebagai berikut :

Surat Pesanan Nomor : 400.9.9/03/PBJ.E-Purchasing/PSKB.OT-Linjamsos.PK/II/2023

Tanggal 14 Februari 2023
No. Nama Produk Volume Satuan Harga Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)
1 3693000001-PMT- 60.0 IDR Rp 90.000,00 Rp 5.400.000,00
 048867922

Baskom Besar
3694001006-PMT-
048976308
2 60.0 IDR Rp 26.500,00 Rp 1.590.000,00
SENDOK NASI
MELAMIN
3 4291600001-PMT-
048996304
60.0 IDR Rp 5.570,00 Rp 334.200,00
Sendok Makan
4 3694001012-PMT-
048999358
60.0 IDR Rp 18.800,00 Rp 1.128.000,00
Ember
5 3694001012-PMT-
049000669
60.0 IDR Rp 13.200,00 Rp 792.000,00
Gayung Plastik
6 3694001012-PMT-
049002918
60.0 IDR Rp 42.500,00 Rp 2.550.000,00
Teko Plastik
7 3722101001-PMT-
049004539
60.0 IDR Rp 19.500,00 Rp 1.170.000,00
Piring Melamin
8 3719398000-PMT-
049007463
60.0 IDR Rp 17.600,00 Rp 1.056.000,00
Gelas Melamin
Tutup
9 3694001005-PMT-
049008647
60.0 IDR Rp 94.000,00 Rp 5.640.000,00
Mangkok Sayur
Tutup
10 4291202007-PMT-
049010763
60.0 IDR Rp 81.500,00 Rp 4.890.000,00
Ceret
11 4291204005-PMT-
049012528
60.0 IDR Rp 81.500,00 Rp 4.890.000,00
Panci
12 3694001005-PMT-
049013568
60.0 IDR Rp 50.000,00 Rp 3.000.000,00
Tempat Nasi Plastik
Besar Tutup
13 4291600007-PMT-
049020812
60.0 IDR Rp 18.500,00 Rp 1.110.000,00
Sodet Steinless
14 4481703005-PMT-
049023523
50.0 IDR Rp 376.500,00 Rp 18.825.000,00
Penanak nasi Listrik
Ukuran kecil
15 4482101001-PMT- 50.0 IDR Rp 258.000,00 Rp 12.900.000,00
 049025174

Kompor Gas 1
Tungku
16 3649001005-PMT-
049044048
70.0 IDR Rp 229.200,00 Rp 16.044.000,00
Container Box
Plastik 150 L
17 3699002003-PMT-
049258852
60.0 IDR Rp 251.000,00 Rp 15.060.000,00
Tikar Plastik Lipat
18 2716000002-PMT-
049260537
60.0 IDR Rp 197.800,00 Rp 11.868.000,00
Terpal Plastik
19 3532201999-PMT-
056203166
60.0 IDR Rp 24.500,00 Rp 1.470.000,00
Sabun Diterjen
Bubuk
20 3532101007-PMT-
056207658
60.0 IDR Rp 52.000,00 Rp 3.120.000,00
SABUN MANDI
CAIR
21 3623000006-PMT-
058031305
50.0 IDR Rp 109.500,00 Rp 5.475.000,00
selang regulator
22 4222001000-PMT-
058059174
50.0 IDR Rp 170.500,00 Rp 8.525.000,00
Tabung Gas
TOTAL Rp. 126.837.200,-

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya.

Banjarmasin, 20 Februari 2023

CV. RIZKY PUTRA,

H. ALI HANAFIAH
Direktur