TANDA TERIMA PMT PEMULIHAN

BUMIL KEK
PUSKESMAS SILAPING BULAN JUNI S/D AGUSTUS

Awal Penimbangan Bahan yang diterima

Nama Bulan I Bulan II Bulan III tanda
No Nama Ibu Umur Alamat BB LILA Jumlah yang Harga
Suami BB LILA BB LILA BB LILA Nama Bahan Jumlah tangan
(kg) (cm) diberikan Satuan
(kg) (cm) (kg) (cm) (kg) (cm)
Susu 27 Kotak 50,000 1,350,000
telur ayam 90 butir 2,000 180,000
Gunung Gula merah 3 kg 30,000 90,000
1 Nursaipa 25 Zikri 35 19.5 39 21.3 43 21.5 46 23 1
Tua kacang hijau 3 kg 30,000 90,000
Margarine 1 bungkus 6,000 6,000
kelapa 12 buah 7,000 84,000
Jumlah 1,800,000

Simp.Empat, Tgl '2018

Kuasa Pengguna Anggaran Pengelola Gizi Puskesmas Yang terima

dr. Novri Iswandi Desmul Fitra,AMK Nama terang : Nursaipa

NIP.19791130 201010 1 oo3 NIP. 19781226 200701 2 004 Alamat terang : Gunung Tua

Lunas Tgl…………………… Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Bendahara Pengeluaran

WASKARNI, SKM
Reni Rahmawati, S.ST 19750930 199503 1 003
NIP. 19780326 200604 2 003
 TANDA TERIMA PMT PEMULIHAN
BALITA GIZI BURUK
PUSKESMAS SILAPING BULAN JUNI S/D AGUSTUS

Awal Penimbangan Bahan yang diterima

Nama Bulan I Bulan II Bulan III tanda
No Nama Balita Tgl Lahir Alamat BB TB Jumlah yang Harga
Ibu BB TB BB TB BB TB Nama Bahan Jumlah tangan
(kg) (cm) diberikan Satuan
(kg) (cm) (kg) (cm) (kg) (cm)
Susu SGM 18 Kotak 50,000 900,000
telur ayam 90 butir 2,000 180,000
Yulia Gunung Gula merah 3 kg 30,000 90,000
1 Novilia Putri 11/21/2017 4 58 4 58 4.3 60 4.5 62 1
Fitri Tua kacang hijau 3 kg 30,000 90,000
Margarine 1 Bungkus 6,000 6,000
kelapa 12 buah 7,000 84,000
Jumlah 1,350,000

Simp.Empat, Tgl '2018

Kuasa Pengguna Anggaran Pengelola Gizi Puskesmas Yang terima

dr. Novri Iswandi Desmul Fitra,AMK Nama terang : Novilia Putri

NIP.19791130 201010 1 oo3 NIP. 19781226 200701 2 004 Alamat terang : Gunung Tua

Lunas Tgl…………………… Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Bendahara Pengeluaran

WASKARNI, SKM
Reni Rahmawati, S.ST 19750930 199503 1 003
NIP. 19780326 200604 2 003
 DAFTAR MENU PMT PENYULUHAN BULAN JANAURI 2019

No. Nama Posyandu Jumlah Porsi Yang Disiapkan Tanggal Pelaksanaan Tanda Tangan No.

1 Merpati I 50 Bungkus 11/01/2019 1 1

2 Merpati II 50 Bungkus 12/01/2019 2 2
3 Kasih Ibu IV 50 Bungkus 10/01/2019 3 3
4 Kasih IBU III 50 Bungkus 11/01/2019 4 4
5 Kasih Ibu II 50 Bungkus 11/01/2019 5 5
6 Kasih Ibu I 50 Bungkus 12/01/2019 6 6
7 Buah Hati I 50 Bungkus 11/01/2019 7 7
8 Buah Hati II 50 Bungkus 11/01/2019 8 8
9 Buah Hati III 50 Bungkus 11/01/2019 9 9
10 Melati 50 Bungkus 11/01/2019 10 10
11 Pertiwi I 50 Bungkus 11/01/2019 11 11
12 Pertiwi II 50 Bungkus 11/01/2019 12 12
13 Saroha I 50 Bungkus 11/01/2019 13 13
14 Saroha II 50 Bungkus 11/01/2019 14 14
15 Anggrek I 50 Bungkus 11/01/2019 15 15
16 Anggrek II 50 Bungkus 11/01/2019 16 16
17 Sadar I 50 Bungkus 10/01/2019 17 17
18 Sadar II 50 Bungkus 09/01/2019 18 18
19 Sadar III 50 Bungkus 12/01/2019 19 19
20 Mulya I 50 Bungkus 11/01/2019 20 20
21 Mulya II 50 Bungkus 11/01/2019 21 21
22 Mulya III 50 Bungkus 09/01/2019 22 22
23 Mulya IV 50 Bungkus 09/01/2019 23 23
JUMLAH 1150 Bungkus

Diketahui Penanggung Jawab Diketahui

Kepala UPT Puskesmas Silaping Tenaga pelaksana gizi Kepala UP

ANITA ULFA, Amd., Keb. RIDA UMAMI, Amd., Gz. ANITA ULF
NIP. 19720404 199302 2 001 NIP. 19720
 DAFTAR MENU PMT PENYULUHAN BULAN FEBRUARI 2019

No. Nama Posyandu Jumlah Porsi Yang Disiapkan Tanggal Pelaksanaan Tanda Tangan No.

1 Merpati I 50 Bungkus 15/02/2019 1 1

2 Merpati II 50 Bungkus 16/02/2019 2 2
3 Kasih Ibu IV 50 Bungkus 14/02/2019 3 3
4 Kasih IBU III 50 Bungkus 15/02/2019 4 4
5 Kasih Ibu II 50 Bungkus 15/02/2019 5 5
6 Kasih Ibu I 50 Bungkus 16/02/2019 6 6
7 Buah Hati I 50 Bungkus 15/02/2019 7 7
8 Buah Hati II 50 Bungkus 15/02/2019 8 8
9 Buah Hati III 50 Bungkus 15/02/2019 9 9
10 Melati 50 Bungkus 15/02/2019 10 10
11 Pertiwi I 50 Bungkus 15/02/2019 11 11
12 Pertiwi II 50 Bungkus 15/02/2019 12 12
13 Saroha I 50 Bungkus 15/02/2019 13 13
14 Saroha II 50 Bungkus 15/02/2019 14 14
15 Anggrek I 50 Bungkus 15/02/2019 15 15
16 Anggrek II 50 Bungkus 15/02/2019 16 16
17 Sadar I 50 Bungkus 14/02/2019 17 17
18 Sadar II 50 Bungkus 13/02/2019 18 18
19 Sadar III 50 Bungkus 16/02/2019 19 19
20 Mulya I 50 Bungkus 15/02/2019 20 20
21 Mulya II 50 Bungkus 15/02/2019 21 21
22 Mulya III 50 Bungkus 13/02/2019 22 22
23 Mulya IV 50 Bungkus 13/02/2019 23 23
JUMLAH 1150 Bungkus

Diketahui Penanggung Jawab Diketahui

Kepala UPT Tenaga pelaksana gizi Kepala UP

ANITA ULFA, Amd., Keb. RIDA UMAMI, Amd., Gz. ANITA ULF
NIP. 19720404 199302 2 001 NIP. 19720
 DAFTAR MENU PMT PENYULUHAN BULAN MARET 2019

No. Nama Posyandu Jumlah Porsi Yang Disiapkan Tanggal Pelaksanaan Tanda Tangan No.

1 Merpati I 50 Bungkus 15/03/2019 1 1

2 Merpati II 50 Bungkus 16/03/2019 2 2
3 Kasih Ibu IV 50 Bungkus 14/03/2019 3 3
4 Kasih IBU III 50 Bungkus 15/03/2019 4 4
5 Kasih Ibu II 50 Bungkus 15/03/2019 5 5
6 Kasih Ibu I 50 Bungkus 16/03/2019 6 6
7 Buah Hati I 50 Bungkus 15/03/2019 7 7
8 Buah Hati II 50 Bungkus 15/03/2019 8 8
9 Buah Hati III 50 Bungkus 15/03/2019 9 9
10 Melati 50 Bungkus 15/03/2019 10 10
11 Pertiwi I 50 Bungkus 15/03/2019 11 11
12 Pertiwi II 50 Bungkus 15/03/2019 12 12
13 Saroha I 50 Bungkus 15/03/2019 13 13
14 Saroha II 50 Bungkus 15/03/2019 14 14
15 Anggrek I 50 Bungkus 15/03/2019 15 15
16 Anggrek II 50 Bungkus 15/03/2019 16 16
17 Sadar I 50 Bungkus 14/03/2019 17 17
18 Sadar II 50 Bungkus 13/03/2019 18 18
19 Sadar III 50 Bungkus 16/03/2019 19 19
20 Mulya I 50 Bungkus 15/03/2019 20 20
21 Mulya II 50 Bungkus 15/03/2019 21 21
22 Mulya III 50 Bungkus 13/03/2019 22 22
23 Mulya IV 50 Bungkus 13/03/2019 23 23
JUMLAH 1150 Bungkus

Diketahui Penanggung Jawab Diketahui

Kepala UPT Puskesmas Silaping Tenaga pelaksana gizi Kepala UP

ANITA ULFA, Amd., Keb. RIDA UMAMI, Amd., Gz. ANITA ULF
NIP. 19720404 199302 2 001 NIP. 19720
 DAFTAR MENU PMT PENYULUHAN BULAN APRIL 2018

No. Nama Posyandu Jumlah Porsi Yang Disiapkan Tanggal Pelaksanaan Tanda Tangan No.

1 Merpati I 50 Bungkus 4/13/2018 1 1

2 Merpati II 50 Bungkus 4/13/2018 2 2
3 Kasih Ibu IV 50 Bungkus 4/12/2018 3 3
4 Kasih IBU III 50 Bungkus 4/13/2018 4 4
5 Kasih Ibu II 50 Bungkus 4/14/2018 5 5
6 Kasih Ibu I 50 Bungkus 4/13/2018 6 6
7 Buah Hati III 50 Bungkus 4/13/2018 7 7
8 Buah Hati II 50 Bungkus 4/13/2018 8 8
9 Buah Hati I 50 Bungkus 4/13/2018 9 9
10 Melati 50 Bungkus 4/20/2018 10 10
11 Saroha I 50 Bungkus 4/14/2018 11 11
12 Saaroha II 50 Bungkus 4/14/2018 12 12
13 Anggrek I 50 Bungkus 4/14/2018 13 13
14 Anggrek II 50 Bungkus 4/14/2018 14 14
15 Pertiwi I 50 Bungkus 4/13/2018 15 15
16 Pertiwi II 50 Bungkus 4/13/2018 16 16
17 Sadar I 50 Bungkus 4/14/2018 17 17
18 Sadar II 50 Bungkus 4/18/2018 18 18
19 Sadar III 50 Bungkus 4/14/2018 19 19
20 Mulya I 50 Bungkus 4/13/2018 20 20
21 Mulya II 50 Bungkus 4/13/2018 21 21
22 Mulya III 50 Bungkus 4/11/2018 22 22
23 Mulya IV 50 Bungkus 4/18/2018 23 23
JUMLAH 1150 Bungkus

Diketahui Penanggung Jawab Diketahui

Kepala UPT Tenaga pelaksana gizi Kepala UP

ANITA ULFA, Amd., Keb. Desmul Fitra, AMK ANITA ULF

NIP. 19720404 199302 2 001 NIP. 19781226 200701 2 004 NIP. 19720
 DAFTAR MENU PMT PENYULUHAN BULAN MEI 2018

No. Nama Posyandu Jumlah Porsi Yang Disiapkan Tanggal Pelaksanaan Tanda Tangan No.

1 Merpati I 50 Bungkus 5/11/2018 1 1

2 Merpati II 50 Bungkus 5/12/2018 2 2
3 Kasih Ibu IV 50 Bungkus 5/10/2018 3 3
4 Kasih IBU III 50 Bungkus 5/11/2018 4 4
5 Kasih Ibu II 50 Bungkus 5/12/2018 5 5
6 Kasih Ibu I 50 Bungkus 5/11/2018 6 6
7 Buah Hati III 50 Bungkus 5/11/2018 7 7
8 Buah Hati II 50 Bungkus 5/11/2018 8 8
9 Buah Hati I 50 Bungkus 5/11/2018 9 9
10 Melati 50 Bungkus 5/18/2018 10 10
11 Saroha I 50 Bungkus 5/12/2018 11 11
12 Saaroha II 50 Bungkus 5/12/2018 12 12
13 Anggrek I 50 Bungkus 5/12/2018 13 13
14 Anggrek II 50 Bungkus 5/12/2018 14 14
15 Pertiwi I 50 Bungkus 5/11/2018 15 15
16 Pertiwi II 50 Bungkus 5/11/2018 16 16
17 Sadar I 50 Bungkus 5/12/2018 17 17
18 Sadar II 50 Bungkus 5/16/2018 18 18
19 Sadar III 50 Bungkus 5/12/2018 19 19
20 Mulya I 50 Bungkus 5/11/2018 20 20
21 Mulya II 50 Bungkus 5/11/2018 21 21
22 Mulya III 50 Bungkus 5/9/2018 22 22
23 Mulya IV 50 Bungkus 5/16/2018 23 23
JUMLAH 1150 Bungkus

Diketahui Penanggung Jawab Diketahui

Kepala UPT Tenaga pelaksana gizi Kepala UP

ANITA ULFA, Amd., Keb. Desmul Fitra, AMK ANITA ULF

NIP. 19720404 199302 2 001 NIP. 19781226 200701 2 004 NIP. 19720
 DAFTAR MENU PMT PENYULUHAN BULAN JUNI 2018

No. Nama Posyandu Jumlah Porsi Yang Disiapkan Tanggal Pelaksanaan Tanda Tangan No.

1 Merpati I 50 Bungkus 6/8/2018 1 1

2 Merpati II 50 Bungkus 6/9/2018 2 2
3 Kasih Ibu IV 50 Bungkus 6/7/2018 3 3
4 Kasih IBU III 50 Bungkus 6/8/2018 4 4
5 Kasih Ibu II 50 Bungkus 6/9/2018 5 5
6 Kasih Ibu I 50 Bungkus 6/8/2018 6 6
7 Buah Hati III 50 Bungkus 6/8/2018 7 7
8 Buah Hati II 50 Bungkus 6/8/2018 8 8
9 Buah Hati I 50 Bungkus 6/8/2018 9 9
10 Melati 50 Bungkus 6/14/2018 10 10
11 Saroha I 50 Bungkus 6/9/2018 11 11
12 Saaroha II 50 Bungkus 6/9/2018 12 12
13 Anggrek I 50 Bungkus 6/9/2018 13 13
14 Anggrek II 50 Bungkus 6/9/2018 14 14
15 Pertiwi I 50 Bungkus 6/8/2018 15 15
16 Pertiwi II 50 Bungkus 6/8/2018 16 16
17 Sadar I 50 Bungkus 6/9/2018 17 17
18 Sadar II 50 Bungkus 6/13/2018 18 18
19 Sadar III 50 Bungkus 6/9/2018 19 19
20 Mulya I 50 Bungkus 6/8/2018 20 20
21 Mulya II 50 Bungkus 6/8/2018 21 21
22 Mulya III 50 Bungkus 6/6/2018 22 22
23 Mulya IV 50 Bungkus 6/13/2018 23 23
JUMLAH 1150 Bungkus

Diketahui Penanggung Jawab Diketahui

Kepala UPT Tenaga pelaksana gizi Kepala UP

ANITA ULFA, Amd., Keb. Desmul Fitra, AMK ANITA ULF

NIP. 19720404 199302 2 001 NIP. 19781226 200701 2 004 NIP. 19720
 DAFTAR MENU PMT PENYULUHAN BULAN JULI 2018

No. Nama Posyandu Jumlah Porsi Yang Disiapkan Tanggal Pelaksanaan Tanda Tangan No.

1 Merpati I 50 Bungkus 7/13/2018 1 1

2 Merpati II 50 Bungkus 7/14/2018 2 2
3 Kasih Ibu IV 50 Bungkus 7/12/2018 3 3
4 Kasih IBU III 50 Bungkus 7/13/2018 4 4
5 Kasih Ibu II 50 Bungkus 7/14/2018 5 5
6 Kasih Ibu I 50 Bungkus 7/13/2018 6 6
7 Buah Hati III 50 Bungkus 7/13/2018 7 7
8 Buah Hati II 50 Bungkus 7/13/2018 8 8
9 Buah Hati I 50 Bungkus 7/13/2018 9 9
10 Melati 50 Bungkus 7/20/2018 10 10
11 Saroha I 50 Bungkus 7/14/2018 11 11
12 Saaroha II 50 Bungkus 7/14/2018 12 12
13 Anggrek I 50 Bungkus 7/14/2018 13 13
14 Anggrek II 50 Bungkus 7/14/2018 14 14
15 Pertiwi I 50 Bungkus 7/13/2018 15 15
16 Pertiwi II 50 Bungkus 7/13/2018 16 16
17 Sadar I 50 Bungkus 7/14/2018 17 17
18 Sadar II 50 Bungkus 7/18/2018 18 18
19 Sadar III 50 Bungkus 7/14/2018 19 19
20 Mulya I 50 Bungkus 7/13/2018 20 20
21 Mulya II 50 Bungkus 7/13/2018 21 21
22 Mulya III 50 Bungkus 7/11/2018 22 22
23 Mulya IV 50 Bungkus 7/18/2018 23 23
JUMLAH 1150 Bungkus

Diketahui Penanggung Jawab Diketahui

Kepala UPT Tenaga pelaksana gizi Kepala UP

ANITA ULFA, Amd., Keb. Desmul Fitra, AMK ANITA ULF

NIP. 19720404 199302 2 001 NIP. 19781226 200701 2 004 NIP. 19720
 DAFTAR MENU PMT PENYULUHAN BULAN JANUARI 2019

Nama Penanggung Harga Tanda

JENIS PMT Jumlah
Posyandu Jawab Satuan Tangan

Merpati I Enni Gusrita 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 1

Merpati II Ernita 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 2
Kasih Ibu IV Maswarni 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 3
Kasih IBU III Gusnawati 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 4
Kasih Ibu II Rosi Handayani 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 5
Kasih Ibu I Mursida 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 6
Buah Hati III Yulisna 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 7
Buah Hati II Nafsiah 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 8
Buah Hati I Sangkot 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 9
Melati Rahmida 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 10
Saroha I Epni Aida 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 11
Saaroha II Epriyanti 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 12
Anggrek I Mida Wati 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 13
Anggrek II Sahroini 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 14
Pertiwi I Ernayati 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 15
Pertiwi II Nira Haida 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 16
Sadar I Bida Sari 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 17
Sadar II Mainesra 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 18
Sadar III Risanna 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 19
Mulia I Enniati 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 20
Mulia II Lili Yanti 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 21
Mulia III Nurliana 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 22
Mulia IV Masliana 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 23
JUMLAH 2,300,000

ketahui Penanggung Jawab

pala UPT Puskesmas Silaping Tenaga pelaksana gizi

NITA ULFA, Amd., Keb. RIDA UMAMI, Amd., Gz.

P. 19720404 199302 2 001
 TANDA TERIMA PMT PENYULUHAN BULAN FEBRUARI 2019

Nama Penanggung Harga Tanda

JENIS PMT Jumlah
Posyandu Jawab Satuan Tangan
Merpati I Enni Gusrita 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 1
Merpati II Ernita 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 2
Kasih Ibu IV Maswarni 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 3
Kasih IBU III Gusnawati 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 4
Kasih Ibu II Rosi Handayani 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 5
Kasih Ibu I Mursida 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 6
Buah Hati III Yulisna 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 7
Buah Hati II Nafsiah 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 8
Buah Hati I Sangkot 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 9
Melati Rahmida 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 10
Saroha I Epni Aida 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 11
Saaroha II Epriyanti 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 12
Anggrek I Mida Wati 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 13
Anggrek II Sahroini 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 14
Pertiwi I Ernayati 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 15
Pertiwi II Nira Haida 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 16
Sadar I Bida Sari 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 17
Sadar II Mainesra 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 18
Sadar III Risanna 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 19
Mulia I Enniati 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 20
Mulia II Lili Yanti 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 21
Mulia III Nurliana 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 22
Mulia IV Masliana 50 Sop Telur Puyuh 2,000 100,000 23
JUMLAH 2,300,000

ketahui Penanggung Jawab

pala UPT Tenaga pelaksana gizi

NITA ULFA, Amd., Keb. RIDA UMAMI, Amd., Gz.

P. 19720404 199302 2 001
 TANDA TERIMA PMT PENYULUHAN BULAN MARET 2019

Nama Penanggung Harga Tanda

Posyandu Jawab JENIS PMT Satuan Jumlah Tangan
Merpati I Enni Gusrita 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 1
Merpati II Ernita 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 2
Kasih Ibu IV Maswarni 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 3
Kasih IBU III Gusnawati 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 4
Kasih Ibu II Rosi Handayani 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 5
Kasih Ibu I Mursida 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 6
Buah Hati III Yulisna 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 7
Buah Hati II Nafsiah 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 8
Buah Hati I Sangkot 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 9
Melati Rahmida 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 10
Saroha I Epni Aida 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 11
Saaroha II Epriyanti 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 12
Anggrek I Mida Wati 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 13
Anggrek II Sahroini 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 14
Pertiwi I Ernayati 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 15
Pertiwi II Nira Haida 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 16
Sadar I Bida Sari 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 17
Sadar II Mainesra 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 18
Sadar III Risanna 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 19
Mulia I Enniati 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 20
Mulia II Lili Yanti 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 21
Mulia III Nurliana 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 22
Mulia IV Masliana 50 Bubur Kacang Hijau 2,000 100,000 23
JUMLAH 2,300,000

ketahui Penanggung Jawab

pala UPT Puskesmas Silaping Tenaga pelaksana gizi

NITA ULFA, Amd., Keb. RIDA UMAMI, Amd., Gz.

P. 19720404 199302 2 001
 TANDA TERIMA PMT PENYULUHAN BULAN APRIL 2018

Nama Penanggung Harga Tanda

JENIS PMT Jumlah
Posyandu Jawab Satuan Tangan
Merpati I Enni Gusrita 50 2,000 100,000 1
Merpati II Ernita 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 2
Kasih Ibu IV Maswarni 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 3
Kasih IBU III Gusnawati 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 4
Kasih Ibu II Rosi Handayani 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 5
Kasih Ibu I Mursida 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 6
Buah Hati III Yulisna 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 7
Buah Hati II Nafsiah 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 8
Buah Hati I Sangkot 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 9
Melati Rahmida 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 10
Saroha I Epni Aida 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 11
Saaroha II Epriyanti 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 12
Anggrek I Mida Wati 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 13
Anggrek II Sahroini 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 14
Pertiwi I Ernayati 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 15
Pertiwi II Nira Haida 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 16
Sadar I Bida Sari 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 17
Sadar II Mainesra 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 18
Sadar III Risanna 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 19
Mulia I Enniati 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 20
Mulia II Lili Yanti 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 21
Mulia III Nurliana 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 22
Mulia IV Masliana 50 Bungkus Sop Buah + Agar -agar 2,000 100,000 23
JUMLAH 2,300,000

ketahui Penanggung Jawab

pala UPT Tenaga pelaksana gizi

NITA ULFA, Amd., Keb. Desmul Fitra, AMK

P. 19720404 199302 2 001 NIP. 19781226 200701 2 004
 TANDA TERIMA PMT PENYULUHAN BULAN MEI 2018

Nama Penanggung Harga Tanda

JENIS PMT Jumlah
Posyandu Jawab Satuan Tangan
Merpati I Enni Gusrita 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 1
Merpati II Ernita 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 2
Kasih Ibu IV Maswarni 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 3
Kasih IBU III Gusnawati 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 4
Kasih Ibu II Rosi Handayani 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 5
Kasih Ibu I Mursida 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 6
Buah Hati III Yulisna 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 7
Buah Hati II Nafsiah 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 8
Buah Hati I Sangkot 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 9
Melati Rahmida 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 10
Saroha I Epni Aida 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 11
Saaroha II Epriyanti 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 12
Anggrek I Mida Wati 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 13
Anggrek II Sahroini 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 14
Pertiwi I Ernayati 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 15
Pertiwi II Nira Haida 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 16
Sadar I Bida Sari 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 17
Sadar II Mainesra 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 18
Sadar III Risanna 50 Telur Puyuh + Kacang Hijau 2,000 100,000 19
Mulia I Enniati 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 20
Mulia II Lili Yanti 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 21
Mulia III Nurliana 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 22
Mulia IV Masliana 50 Telur Rebus + Semangka 2,000 100,000 23
JUMLAH 2,300,000

ketahui Penanggung Jawab

pala UPT Tenaga pelaksana gizi

NITA ULFA, Amd., Keb. Desmul Fitra, AMK

P. 19720404 199302 2 001 NIP. 19781226 200701 2 004
 TANDA TERIMA PMT PENYULUHAN BULAN JUNI 2018

Nama Penanggung Harga Tanda

JENIS PMT Jumlah
Posyandu Jawab Satuan Tangan
Merpati I Enni Gusrita 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 1
Merpati II Ernita 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 2
Kasih Ibu IV Maswarni 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 3
Kasih IBU III Gusnawati 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 4
Kasih Ibu II Rosi Handayani 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 5
Kasih Ibu I Mursida 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 6
Buah Hati III Yulisna 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 7
Buah Hati II Nafsiah 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 8
Buah Hati I Sangkot 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 9
Melati Rahmida 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 10
Saroha I Epni Aida 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 11
Saaroha II Epriyanti 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 12
Anggrek I Mida Wati 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 13
Anggrek II Sahroini 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 14
Pertiwi I Ernayati 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 15
Pertiwi II Nira Haida 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 16
Sadar I Bida Sari 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 17
Sadar II Mainesra 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 18
Sadar III Risanna 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 19
Mulia I Enniati 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 20
Mulia II Lili Yanti 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 21
Mulia III Nurliana 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 22
Mulia IV Masliana 50 Bungkus Agar-agar + Pargedel 2,000 100,000 23
JUMLAH 2,300,000

ketahui Penanggung Jawab

pala UPT Tenaga pelaksana gizi

NITA ULFA, Amd., Keb. Desmul Fitra, AMK

P. 19720404 199302 2 001 NIP. 19781226 200701 2 004
 TANDA TERIMA PMT PENYULUHAN BULAN JULI 2018

Nama Penanggung Harga Tanda

JENIS PMT Jumlah
Posyandu Jawab Satuan Tangan
Merpati I Enni Gusrita 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 1
Merpati II Ernita 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 2
Kasih Ibu IV Maswarni 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 3
Kasih IBU III Gusnawati 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 4
Kasih Ibu II Rosi Handayani 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 5
Kasih Ibu I Mursida 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 6
Buah Hati III Yulisna 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 7
Buah Hati II Nafsiah 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 8
Buah Hati I Sangkot 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 9
Melati Rahmida 100 Bungkus Agar-agar 1,000 100,000 10
Saroha I Epni Aida 100 Bungkus Agar-agar 1,000 100,000 11
Saaroha II Epriyanti 100 Bungkus Agar-agar 1,000 100,000 12
Anggrek I Mida Wati 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 13
Anggrek II Sahroini 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 14
Pertiwi I Ernayati 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 15
Pertiwi II Nira Haida 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 16
Sadar I Bida Sari 100 Bungkus Agar-agar 1,000 100,000 17
Sadar II Mainesra 100 Bungkus Agar-agar 1,000 100,000 18
Sadar III Risanna 100 Bungkus Agar-agar 1,000 100,000 19
Mulia I Enniati 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 20
Mulia II Lili Yanti 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 21
Mulia III Nurliana 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 22
Mulia IV Masliana 50 Bungkus Sop Telur Puyuh + Tahu 2,000 100,000 23
JUMLAH 2,300,000

ketahui Penanggung Jawab

pala UPT Tenaga pelaksana gizi

NITA ULFA, Amd., Keb. Desmul Fitra, AMK

P. 19720404 199302 2 001 NIP. 19781226 200701 2 004
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.11.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja makan minum PMT Balita Gizi Kurang an. Novillia putri Jorong Gunung Tua
dari bulan Juni s/d Bulan Agustus
UPT Puskesmas Silaping
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2018)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2018

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2018

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Novri Aswandi Nama terang : Yose Anderia
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19791130 201001 1 003
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Desa Baru
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST WASKARNI, SKM
NIP. 19780326 200604 2 003 19750930 199503 1 003
No. KWT / / TU - / DINKES / 2019

KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.30.5.2.2.11.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

2.300.000,- Dua juta tiga ratus ribu rupiah,-

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja makan minum PMT Penyuluhan Tanggal 16 Februari 2019
UPT Puskesmas Silaping
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2019)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2019

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2019

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… Suhandi Lubis, S.Farm.Apt, MKM Nama terang : Afni
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima NIP. 19790711 200501 1 006
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Silaping
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Juni Meliza WASKARNI, SKM
NIP. 19850606 201406 2 008 19750930 199503 1 003
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.11.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

2.300.000,- Dua juta tiga ratus ribu rupiah,-

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja makan minum PMT Penyuluhan Tanggal 16 Maret 2018
UPT Puskesmas Silaping
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2018)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2018

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2018

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Novri Aswandi Nama terang : Afni
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19791130 201001 1 003
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Silaping
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST WASKARNI, SKM
NIP. 19780326 200604 2 003 19750930 199503 1 003
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.11.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

2.300.000,- Dua juta tiga ratus ribu rupiah,-

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja makan minum PMT Penyuluhan Tanggal 20 April 2018
UPT Puskesmas Silaping
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2018)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2018

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2018

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Novri Aswandi Nama terang : Afni
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19791130 201001 1 003
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Silaping
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST WASKARNI, SKM
NIP. 19780326 200604 2 003 19750930 199503 1 003
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.11.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

2.300.000,- Dua juta tiga ratus ribu rupiah,-

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja makan minum PMT Penyuluhan Tanggal 18 Mei 2018
UPT Puskesmas Silaping
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2018)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2018

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2018

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Novri Aswandi Nama terang : Afni
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19791130 201001 1 003
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Silaping
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST WASKARNI, SKM
NIP. 19780326 200604 2 003 19750930 199503 1 003
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.11.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

2.300.000,- Dua juta tiga ratus ribu rupiah,-

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja makan minum PMT Penyuluhan Tanggal 19 September 2018
UPT Puskesmas Silaping
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2018)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2018

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2018

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Novri Aswandi Nama terang : Afni
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19791130 201001 1 003
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Silaping
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST WASKARNI, SKM
NIP. 19780326 200604 2 003 19750930 199503 1 003
lampirkan tanda terima

laporan perkembangan
dokumentasi
daftar menu
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.30.5.2.2.11.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja makan minum PMT Bumil KEK an. Nursaipa Jorong Gunung Tua
dari bulan Juni s/d Bulan Agustus
UPT Puskesmas Silaping
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2018)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2018

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2018

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Novri Aswandi Nama terang : Yose Anderia
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19791130 201001 1 003
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Desa Baru
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST WASKARNI, SKM
NIP. 19780326 200604 2 003 19750930 199503 1 003
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.02.07

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja bahan makanan PMT TB an............

dari tanggal ................. s/d .................
UPT Puskesmas ...
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2017)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.30.5.2.2.01.01

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor

Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2019)
UPT Puskesmas Silaping
Triwulan 1 Tahun 2019
Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2019

Setuju dibayar Simp.Empat Tgl '2019

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… Suhandi Lubis, S.Farm.Apt, MKM Nama terang : Halomoan
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima NIP. 19790711 200501 1 006
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Silaping
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Juni Meliza WASKARNI, SKM
NIP. 19850606 201406 2 008 19750930 199503 1 003
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.06.01

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

6.480.000,- Enam juta empat ratus delapan puluh ribu rupiah,-

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran Penggantian Belanja Modal

Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2018)
UPT Puskesmas Silaping
Bulan Januari 2018
Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2018

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2018

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Novri Aswandi Nama terang : Risnawati, Amd., Keb.
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19791130 201001 1 003
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Silaping
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST WASKARNI, SKM
NIP. 19780326 200604 2 003 19750930 199503 1 003
No. KWT / / TU - / DINKES / 2019
KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.30.5.2.2.01.09

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran Belanja Spanduk Pelaksanaan Sosialisasi K3 & Pengelolaan Limbah B3 Puskesmas Silaping
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2019)
UPT Puskesmas Silaping
Tahun 2019
Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2019

Setuju dibayar Simp.Empat Tgl '2019

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… Suhandi Lubis, S.Farm.Apt, MKM Nama terang : Arif
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima NIP. 19790711 200501 1 006
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : ujung Gading
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Juni Meliza WASKARNI, SKM
NIP. 19850606 201406 2 008 19750930 199503 1 003
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.05.04.5.2.2.07.05

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari :
Pembayaran Sewa Rumah untuk Nusantara Sehat Puskesmas
Pada kegiatan Sosialisasi Peningkatan Kemampuan tenaga fungsional dalam pembuatan Kredit Poin
dan Sinkronisasi data SDMK
Dengan Rincian sebagai Berikut Total..............................:
Total...................... : Rp. Rp. 7.000.000
7000,000
PPN................................
PPN.......................: Rp.: Rp. 636,364
636.364
PPh pasal
PPh4Pasalayat 2........
4 ayat 2...: Rp.: Rp. 700.000
700,000
JumlahJumlah Pajak..........
pajak.................. 1.336.364
: Rp.1.336.364
: Rp.
JumlahJumlah : Rp.Rp. 5.663.636
5.663,636
Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2019
Setuju dibayar Simpang Empat Tgl.....................2019
Diterima Tgl ................................. Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar
Dibukukan Tgl .................................
No. Folio Buku Kas .................................
Barang-barang yang dibeli ini telah diterima
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Erman,SKM,M.Kes
barang inpentaris/stock dalam daftar inpentaris/stock Nip. 19680818 199303 1 008 Nama terang : Anggun Niari pemilik rumah+materai 6000
Alamat terang : Silaping

Lunas Tgl..............................
Bendahara Pengeluaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

No............................ Tgl ..........................................

Oleh ................................................................................ Juni Meliza Ira Nofriati, S.Fram, Apt
Nip.19850606 201406 2 008 Nip.19791123 200901 2 003
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.11.04

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

250.000,- Dua ratus lima puluh ribu rupiah,-

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran Belanja Snack peserta skrining posbindu PTM

Tanggal 27 April 2018 di Jorong Sawah Mudik
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2018)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2018

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2018

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Novri Aswandi Nama terang : Afni
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19791130 201001 1 003
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Silaping
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST WASKARNI, SKM
NIP. 19780326 200604 2 003 19750930 199503 1 003
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.01.06

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja bahan bakar minyak Puskesmas ..........

Dalam rangka ..........................

Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2017)
Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.01.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor Peserta Pertemuan ................
pada tanggal................. Di................
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2017)
UPT Puskesmas ......

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................

KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.01.01

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

1.410.000,- Satu juta empat ratus sepuluh ribu rupiah,-

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor Kegiatan Pemicuan STBM
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2017)
UPT Puskesmas ......
Bulan Februari 2017
Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.01.12

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran Belanja Bahan / Peralatan Laboratorium Pakai Habis

Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2017)
UPT Puskesmas ......
Bulan Februari 2017
Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.02.07

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja bahan makanan PMT balita gizi kurang di Pos Gizi........
UPT Puskesmas ...
pada tanggal .............
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2017)
Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.03.17

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran Belanja Jasa Dokumentasi/cuci cetak foto kegiatan ....................
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2017)
UPT Puskesmas ......
Tanggal / bulan .............
Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.03.19

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran Belanja Jasa Laboratorium / Sarana Kesehatan

Belanja jasa pemeriksaan labor sampel air ...................
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2017)
UPT Puskesmas ......
Bulan Mei 2016
Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.11.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja makan minum pasien PMT Bumil KEK
Tanggal ..... s/d ..... an...
UPT Puskesmas ...
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2016)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................
lampirkan tanda terima
laporan perkembangan
dokumentasi
daftar menu
 KWITANSI
No. No.pada s.p.j …………
Kode Rek. 1.02.01.01.16.17.5.2.2.11.08

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Uang Sejumlah Rp.

Sebab dari : Pembayaran belanja makan minum pasien balita gizi kurang /gizi buruk
Tanggal ..... s/d ..... an...
UPT Puskesmas ...
Pada kegiatan operasional dan pemeliharaan UPT Puskesmas (DAK Non Fisik TA. 2016)

Faktur terlampir

Dibebankan pada : Belanja Langsung Tahun 2017

Setuju dibayar Simp.Empat, Tgl '2017

Diterima tgl ……………………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar ………………………
Dibukukan tgl ………………………
No. Folio Buku Kas ……………………… dr. Budi Sudjono, MM Nama terang : Dian
Barang - barang yang dibeli ini telah diterima Nip. 19650624 200212 1 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan sebagai Alamat terang : Simpang Ampek
barang inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock Lunas Tgl……………………
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
No……………………. tgl ………………………...….
Oleh …………………………………………………
Reni Rahmawati, S.ST Ka tu...........
NIP. 19780326 200604 2 003 ...................
lampirkan tanda terima
laporan perkembangan
dokumentasi
daftar menu
 JADWAL KEGIATAN KELAS IBU HAMIL
UPT PUSKESMAS …….
BULAN APRIL 2016

Nama Bidan
Jumlah Ibu Hamil
No. Nama Jorong Tanggal Pelaksanaan Tempat Kegiatan Jam Kegiatan Penanggung
Sasaran
Jawab

Jumlah

Diketahui Penanggung Jawab

Kepala UPT Bidan Koordinator

LAPORAN HASIL KEGIATAN KELAS IBU HAMIL

UPT PUSKESMAS …….
BULAN APRIL 2016

Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Tanggal/Tempat/Wakt Nama Bidan

No. Nama Jorong Tanda Tangan
Sasaran Realisasi u Pelaksanaan Penanggung Jawab

Jumlah

Diketahui Penanggung Jawab

Kepala UPT Bidan Koordinator

daftar hadir
dokumentasi
undangan
jadwal (Kalau pakai makan)
laporan(Kalau pakai makan)